Download MRSDarmayunita PDF

TitleMRSDarmayunita
File Size127.3 KB
Total Pages4
Document Text Contents
Page 1

68



DOKTER MUDA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA

Bersama PUSKESMAS BANDAR KEDUNGMULYO – JOMBANG

“Survei Kepuasan Masyarakat tentang Pelayanan

Balai Pengobatan Puskesmas Bandar Kedungmulyo

Kecamatan Bandar Kedungmulyo Kabupaten Jombang 2011”





DM: Tanggal:



Petunjuk Pengisian:

 Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti

 Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya


I. IDENTITAS RESPONDEN

1. Umur : ........... tahun.

2. Jenis Kelamin: perempuan/laki-laki

3. Alamat : ....................................................................

4. Pekerjaan :

1. Petani 4. PNS 7. Ibu Rumah Tangga

2. Buruh tani 5. TNI/POLRI 8. Swasta

3. Pedagang 6. Peternak 9. Lain-lain: .............

5. Pendidikan terakhir

1. Tidak sekolah 5. SLTA

2. Tidak Tamat SD 6. D1-D3

3. Tamat SD 7. Sarjana

4. SLTP



II. PELAYANAN



6. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di loket?
1. Sangat bagus dan sangat cepat
2. Bagus dan cepat
3. Kurang dan lambat
4. Sangat kurang dan sangat lambat



7. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di balai pengobatan/Poli Umum?
1. Sangat bagus dan sangat cepat
2. Bagus dan cepat
3. Kurang dan lambat
4. Sangat kurang dan sangat lambat



8. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan obat?
1. Sangat bagus dan sangat cepat
2. Bagus dan cepat
3. Kurang dan lambat
4. Sangat kurang dan sangat lambat



9. Bagaimana pendapat Anda tentang perlakuan yang sama (keadilan) dalam mendapatkan
pelayanan?

Page 3

70



1. sangat cepat
2. cepat
3. lama
4. sangat lama



18. Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan lingkungan balai pengobatan/Poli
Umum?

1. Sangat nyaman
2. Nyaman
3. Tidak nyaman
4. Sangat tidak nyaman



19. Bagaimana pendapat Anda tentang kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu balai
pengobatan/Poli Umum?

1. Sangat nyaman
2. Nyaman
3. Tidak nyaman
4. Sangat tidak nyaman



20. Bagaimana kebersihan di ruang tunggu?
1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Kotor
4. Sangat kotor



21. Bagaimana kebersihan di ruang pelayanan Balai Pengobatan?
1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Kotor
4. Sangat kotor



22. Bagaimana kebersihan tempat pengambilan obat?
1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Kotor
4. Sangat kotor



23. Bagaimana kebersihan kamar mandi di ruang tunggu?
1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Kotor
4. Sangat kotor



24. Bagaimana kebersihan taman di sekitar puskesmas?
1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Kotor
4. Sangat kotor

Similer Documents