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Table of Contents
                            Manejo del Nódulo Mamario
Hernias
	HERNIA INGUINAL:
	HERNIA UMBILICAL:
	HERNIA INCISIONAL O EVENTRACIÓN:
	FACTORES ETIOLÓGICOS:
	SÍNTOMAS:
Ictericia Obstructiva
	DIAGNÓSTICO
	TRATAMIENTO
Urgencias de Colon
	OBSTRUCCIÓN
	CARCINOMA
	VÓLVULO
	DIVERTICULITIS
	FECALOMA
	PSEUDO-OBSTRUCCIÓN DEL COLON
	PERFORACIÓN
	ENFERMEDAD DIVERTICULAR
	CARCINOMA
	COLITIS ULCEROSA
	COLITIS DE CROHN
	MEGACOLON TÓXICO
	COLONOSCOPÍA
	HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN COLÓNICO
	ANGIODISPLASIA
	ENFERMEDAD DIVERTICULAR
	CARCINOMA
	PÓLIPOS
	COLITIS ISQUÉMICA
	ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
	TRAUMATISMO DEL COLON
Problemas Proctológicos en la Atención Primaria
Tumores Periampulares
                        
Document Text Contents
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Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE
ESCUELA DE MEDICINA

MANUAL DE PATOLOGIA
QUIRURGICA

Indice


Esterilización
Srta. Marcela Camacho V.

Preparación Preoperatoria
Dr. Francisco López K.

Nódulo y Masa Cervical
Drs. Augusto León R. e Ignacio Goñi E.

Manejo del Nódulo Mamario
Drs. Mauricio Camus A. y Augusto León
R.

Uso de Drenajes en Cirugía
Dr. Francisco López K.

Neumotórax
Dr. Rodrigo Aparicio R.

Drenajes Pleurales
Dr. Rodrigo Aparicio R.

Quemaduras
Dr. Raúl Claure S.

Urgencias Urológicas
Dr. Pablo Troncoso C.

Hernias
Dr. Fernando Pimentel M.

Apendicitis Aguda
Dr. Alejandro Rahmer O,

Pancreatitis Aguda
Dr. Jorge Martínez C.

Obstrucción Intestinal
Dr. Osvaldo Llanos L.

Ictericia Obstructiva
Dr. Fernando Pimentel M.

Cáncer de Esófago - Acalasia -
Divertículos Esofágicos
Dr. Sergio Guzmán B.

Hemorragia Digestiva Alta
Dr. Luis Ibáñez A.

Hemorragia Digestiva Baja Masiva
Dr. Alvaro Zúñiga D.

Enfermedad Diverticular del Colon
Dr. Alejandro Rahmer O.

Urgencias de Colon
Dr. Alejandro Raddatz E.

Ostomías
Dr. Julio Reyes R.

Problemas Proctológicos en la Atención
Primaria
Dr. Alejandro Rahmer O.

Accidente Vascular Mesentérico
Dr. Francisco Valdés E.

Obesidad Mórbida
Dr. Sergio Guzmán B.

Cáncer de colon y recto
Dr. Francisco López K.

Nutrición y Cirugía
Dr. Alberto Maiz

Cáncer de Vesícula biliar
Dr. Gustavo Pérez

Cáncer Gástrico
Dr. Gustavo Pérez

Sarcoma de Tejidos Blandos
Dr. Raúl Claure

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por boca, de manera que lave su estómago y la endoscopía podrá ser realizada dentro
de las próximas 8 ó 12 hrs, si por el contrario pese a las medidas de reanimación el
paciente se mantiene inestable hemodinámicamente, dependiendo de volumen, con
tendencia a la hipotensión o presenta sangramiento activo externo (nueva
hematemesis o sangre fresca por el recto), unido a inestabilidad hemodinámica, ese
paciente requerirá una endoscopía inmediata.

Es necesario considerar que la posibilidad de visualización del punto sangrante en una
endoscopía intrahemorrágica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el
sangramiento se ha detenido.

Cuales son las causas más frecuentes de una hemorragia digestiva alta:

En nuestro Hospital Clínico las causa más frecuente son:

1. Ulcera duodenal.
2. Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas múltiples de la mucosa
gástrica).
3. Várices esofágicas.
4. Ulcera gástrica.
5. Mallory-Weis.

Causas raras: fístulas biliodigestivas, malformaciones vasculares, úlceras de boca
anastomótica, ca. gástrico.



¿QUÉ PACIENTES DEBEN SER TRATADOS ENDOSCÓPICAMENTE?

Existen elementos clínicos y endoscópicos que permiten predecir que un paciente va a
continuar sangrando o va a recidivar su hemorragia digestiva alta.

Entre los elementos clínicos los más importantes están:

1. Magnitud del sangramiento al momento de la consulta

Aquellos pacientes que han sangrado importantemente antes de llegar al Servicio de
Urgencia y que ingresan con gran hipotensión o signos de shock tienen más
posibilidades de seguir sangrando o de volver a sangrar que los que no han tenido
sangramiento de tanta magnitud.

2. Presencia de hematemesis y sangramiento rectal simultáneamente

Este es un elemento clínico similar al anterior y que indica magnitud del sangramiento,
y por lo tanto también se asocia a mayor de posibilidad de que la hemorragia no se
detenga o que continúe sangrando.

3. Patologías asociadas

Los pacientes que tienen daño hepático crónico e insuficiencia renal crónica asociada,
alteraciones de la coagulación o enfermedades hematológicas tienen también menos
posibilidades de detener su sangramiento.

4. Sangramiento intrahospitalario:

Aquellos pacientes que presentan una hemorragia digestiva estando hospitalizados
por otro motivo (Unidad de Cuidados Intensivos, por infarto del miocardio, diálisis,
conectados respirador mecánico, etc.), tienen más posibilidades de no detener su
sangramiento, o seguir sangrando.

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FACTORES ENDOSCÓPICOS DE PREDICCIÓN DE SANGRAMIENTO DIGESTIVO
ALTO

Con este objeto se han utilizados distintas clasificaciones que pretenden relacionar
hallazgos endoscópicos con posibilidad de sangramiento recidivante o detención
espontánea de este. Los criterios más importantes a utilizar son:

1. Presencia de un sangramiento activo de tipo arterial

Este tipo de situación se asocia a un 90% o más de posibilidades de que el
sangramiento continúe, por lo tanto tiene indicación absoluta de tratamiento
endoscópico si al momento de la endoscopía el que esta practicando el procedimiento
tiene la capacidad técnica y el instrumental necesario para realizarlo.

2. Sangramiento difuso al momento de la endoscopía

Este tipo de sangramiento tiene más posibilidades de detenerse que el anterior, sin
embargo, igual es un sangramiento activo y también tiene indicación de tratamiento
endoscópico para detener el sangramiento.

Desde un punto de vista pronóstico no es lo mismo un sangramiento difuso desde el
centro de una ulcera que el sangramiento producto del contacto con el instrumento en
los bordes inflamatorios de una lesión ulcerada, sin embargo en ambos casos hay
acuerdo en la actualidad que dado el bajo riesgo que implica es preferible tratar estos
pacientes.

3. Presencia de un coágulo sobre la úlcera

Cuando se encuentra un coágulo sobre una úlcera es signo inequívoco de que de ahí
ocurrió el sangramiento, lo que se recomienda es hacer un intento de movilización de
ese coágulo, si esto se logra lanzando agua, se va a observar la base de la ulcera con
claridad, si se observa que la úlcera esta limpia, sin ningún signo en su superficie, no
hay ninguna terapia endoscópica necesaria. En el otro extremo si no es posible
desprender el coagulo con facilidad, debe dejárselo en posición y controlar al paciente
dentro las próximas 48 horas. Si el coágulo es removido pueden aparecer en el fondo
de la úlcera distintos tipos de lesiones que tienen distintos significados pronóstico, y
por lo tanto distintas implicancias terapéuticas.

4. Vaso visible

Se llama así a un solevantamiento rojo o violáceo en el fondo de una úlcera, (esta
lesión no corresponde a un vaso propiamente tal visible en el fondo de la úlcera), sino
que corresponde a un pequeño coágulo que está ocluyendo en forma de un tapón, un
orificio de una arteriola que está pasando por el fondo de la úlcera. Cuando se
encuentra este hallazgo y tiene las características que se han descrito tiene indicación
de tratamiento endoscópico porque tiene posibilidades sobre el 60% de volver a
sangrar.



OTROS HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS

Lesión solevantada blanquecina

Eso significa un coágulo más antiguo, que por lo tanto tiene menos posibilidades de
resangrar y en estas condiciones debe considerarse el contexto clínico del paciente. Si
nuestro paciente se encuentra en aquel grupo clínico descrito como de alto riesgo de

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Las complicaciones relacionadas a la instalación de prótesis por vía endoscópica
pueden ser precoces y más bien relacionadas a la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) como colangitis, pancreatitis y perforación de la vía biliar o tardías
como colecistitis, perforación duodenal y migración, fractura y oclusión de la prótesis.
En diferentes series la morbilidad reportada varía entre 0 y 35%, con morbilidad mayor
por debajo de 10 % y la mortalidad a 30 días entre 10 y 20 %, siendo la sobrevida
media cercana a 6 meses. La obstrucción duodenal por progresión tumoral varía entre
5 y 8 % y la frecuencia de colangitis precoz es de un 2-3 %. La migración proximal o
distal de la prótesis se produce en un 5 % de los casos, sin embargo la mayor
complicación, en relación a la paliación es la oclusión de la prótesis, con ictericia
recurrente y colangitis como consecuencia. Esto puede ocurrir días o años después de
la inserción, con una media de 6 a 8 meses. Sin embargo, el recambio es necesario
sólo en un 20 a 30 % de los sobrevivientes, ya que muchos pacientes fallecen antes.

Los pacientes en los cuales se ha insertado una prótesis plástica requieren de control
clínico estrecho, con el fin de detectar precozmente signos y síntomas sugerentes de
obstrucción del stent con el fin de cambiarlo precozmente.

Un campo interesante se abre con la aparición de prótesis metálicas autoexpandibles.
La tasa de complicaciones es similar a las prótesis plásticas, pero la duración de la
permeabilidad a largo plazo es superior, lo que balancea su mayor costo inicial. Otra
consideración es que las prótesis metálicas deben ser consideradas permanentes, lo
que obliga a una determinación precisa de la causa y de la resecabilidad antes de su
inserción.

La paliación quirúrgica y endoscópica son complementarios y la selección final se
ajusta al caso individual de acuerdo a las posibilidades de resección estimadas por
métodos menos invasivos, la cantidad de tumor (tumor localmente avanzado,
carcinomatosis,etc.), el riesgo quirúrgico, la disponibilidad de los métodos, la
experiencia y capacidad técnica local y la preferencia del médico tratante y del
paciente.

En general, se ha tratado de establecer grupos de pacientes con criterios que
permitan seleccionar el tratamiento acorde a su condición. De esta manera, para
pacientes con sobrevida proyectada menor a 6 meses (presencia de metástasis
hepáticas, carcinomatosis) o en pacientes añosos o de alto riesgo quirúrgico se
prefiere el drenaje endoscópico, reservando el tratamiento quirúrgico para aquellos
pacientes con mejores sobrevidas proyectadas y con menor riesgo para enfrentar la
cirugía (pacientes más jóvenes, irresecabilidad por extensión local).



Obstrucción duodenal

Para los tumores periampulares la obstrucción duodenal puede presentarse con
frecuencia variable de acuerdo a la ubicación inicial de la neoplasia. Los tumores
duodenales obstruyen precozmente el lumen duodenal por crecimiento local. Para los
tumores pancreáticos un 30 a 50 % de los pacientes presentan náuseas y vómitos al
momento de la consulta, pero la obstrucción mecánica demostrable es menos
frecuente.

En aquellos pacientes en los cuales no se hace la gastroyeyunostomía en la cirugía
inicial la frecuencia de obstrucción duodenal varía entre 4 y 44 % en diferentes series,
estando la mayoría alrededor de 20 %. A su vez, la morbilidad asociada aumenta en
forma importante si ésta se realiza en una segunda cirugía. A pesar de esto, la
morbilidad variable en diferentes series ha puesto en tela de juicio la conducta de
hacerla en forma profiláctica. En centros con vasta experiencia, esto no representa
problemas, ya que tanto la mortalidad como la morbilidad de la gastroyeyunostomía
asociada a la coledocoyeyunostomía son bajas (sin aumentar el riesgo comparado a la

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hepaticoyeyunostomía sola), con estadías intrahospitalarias comparables a aquellos
pacientes tratados endoscópicamente.

No se recomienda la vagotomía asociada al procedimiento de drenaje gástrico con el
fin de disminuir la frecuencia de úlceras perianastomóticas, puesto que esto se puede
lograr en forma satisfactoria con bloqueadores H-2 sin afectar el vaciamiento gástrico.



Dolor

El dolor es uno de los síntomas más incapacitantes y angustiantes para el paciente y
su familia y puede significar hospitalización en etapas terminales sólo para controlarlo.
En pacientes con cáncer de páncreas, 30 a 40% presentan dolor significativo al
momento del diagnóstico. Los factores que pueden producir dolor en los pacientes con
neoplasias malignas periampulares son variados. Entre ellos se incluyen la infiltración
neural tumoral, aumento de presión parenquimatosa por obstrucción distal de los
conductos biliar y pancreático e inflamación peritumoral.

Existen diferentes métodos para su control desde el uso adecuado de analgésicos por
vía oral o parenteral y eventualmente por vía peridural o intratecal, hasta la ablación
quirúrgica o química del plexo celiaco. Cabe mencionar además el rol que puede tener
en algunos pacientes el uso de la radioterapia externa en el control del dolor por
invasión tumoral.

La alcoholización intraoperatoria del plexo celiaco permite que el dolor y los
requerimientos de analgesia sean significativamente menores y en aquellos pacientes
sin dolor preoperatorio, se logra un retardo o prevención en la aparición del dolor. Esta
técnica también puede hacerse por vía percutánea, por vía laparoscópica o
toracoscópica en aquellos pacientes sometidos a tratamiento no quirúrgico y que no
responden a los analgésicos habituales.

Hay conciencia creciente del valor del apoyo psicológico y social de estos enfermos y
sus familiares durante su enfermedad. El uso de antidepresivos, psicoterapia y la
disponibilidad de su médico tratante son factores de apoyo importantes.

Cada vez se reconoce más la importancia del concepto de calidad de vida, siendo
responsabilidad nuestra el evitar tratamientos de beneficios mínimos, marginales o no
probados, que alteren la calidad de vida y que con frecuencia son de alto costo. Así,
cobra pleno significado la frase de tratar a los demás como nos gustaría ser tratados.



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