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Titlelinee guida italiane di prevenzione e trattamento
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Autori
INDICE
1	Introduzione
	Bibliografia
2	Metodi
	2.1	Considerazioni generali ...
	2.2	Metodologia utilizzata
		2.2.1	Il gruppo di lavoro
		2.2.2	La procedura originale
		2.2.3	La procedura revisionata
		2.2.4	Fonti di evidenza esterna
		2.2.5	Significato della forz...
	2.3	Altri requisiti di metod...
		2.3.1	Applicabilità alla rea...
		2.3.2	Apertura alle acquisiz...
		2.3.3	Propositività
		2.3.4	Dinamicità
	2.4	Formato e procedure
	2.5	Applicabilità nella prat...
		2.5.1	Flessibilità
		2.5.2	Chiarezza
		2.5.3	Minima intrusione
	2.6	Implicazioni medico-lega...
	2.7	Diffusione e formato
		2.7.1	Pieghevole e fascicolo...
		2.7.2	Volume con note e spie...
		2.7.3	Compatibilità informatica
	2.8	Sperimentazione pratica
	2.9	Aggiornamento
	2.10	Bibliografia
3	DEFINIZIONI E GLOSSARIO
	Bibliografia
4	Epidemiologia
	4.1	Prevalenza e incidenza
		4.1.1	Prevalenza
		4.1.2	Incidenza
		4.1.3	Incidenza per tipologi...
		4.1.4	Evoluzione dell’incidenza
	4.2	Storia naturale delle pr...
		4.2.1	TIA
		4.2.2	Infarti lacunari
		4.2.3	Infarti non lacunari
		4.2.4	Emorragia cerebrale
		4.2.5	Emorragia subaracnoidea
		4.2.6	Trombosi venosa cerebrale
		4.2.7	Disabilità residua dop...
	4.3	Bibliografia
5	INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO ...
	5.1	Diagnosi differenziale
		5.1.1	Diagnosi differenziale...
		5.1.2	Diagnosi differenziale...
		5.1.3	L’obiettività neurolog...
		5.1.4	Diagnosi differenziale...
	5.2	Classificazione di ictus...
		5.2.1	Distinzione fra ictus ...
		5.2.2	Diagnosi di sede (crit...
		5.2.3	Ictus minore (Minor St...
		5.2.4	Diagnosi di causa
	5.3	Emorragia subaracnoidea
		5.3.1	Caratteristiche cliniche
	5.4	Emorragia intracerebrale...
	5.5	Trombosi dei seni e dell...
	5.6	Metodologie diagnostiche
		5.6.1	Esami ematochimici
		5.6.2	ECG Holter
		5.6.3	Ecocardiogramma transt...
		5.6.4	Diagnostica neuroradio...
			5.6.4.1	Tomografia Computeri...
			5.6.4.2	Angio-TC
			5.6.4.3	Risonanza Magnetica ...
			5.6.4.4	Angio-RM
			5.6.4.5	Angiografia convenzi...
			5.6.4.6	Angiografia nell’emo...
		5.6.5	Elettroencefalogramma
		5.6.6	Diagnostica neurosonol...
			5.6.6.1	Distretto epi-aortico
			5.6.6.2 Distretto intracranico
			5.6.6.3	Emorragia sub-aracno...
		5.6.7	Valutazione cardiologica
	5.7	Bibliografia
6	Fattori di rischio
	6.1	Ruoli e responsabilità d...
	6.2	Metodi di individuazione...
	6.3	Elenco dei fattori di ri...
		6.3.1	Rischio relativo stima...
		6.3.2	Fattori di rischio e s...
		6.3.3	Fattori di rischio per...
	6.4	Fattori modificabili di ...
		6.4.1	Ipertensione arteriosa
			6.4.1.1	Principi generali
			6.4.1.2	Diagnosi di ipertens...
			6.4.1.3	Differenti livelli p...
		6.4.2	Cardiopatie
		6.4.3	Fibrillazione atriale
		6.4.4	Fumo di sigaretta
		6.4.5	Attacchi ischemici tra...
		6.4.6	Stenosi carotidea asin...
		6.4.7	Diabete mellito
		6.4.8	Iperomocisteinemia
		6.4.9	Ipertrofia ventricolar...
		6.4.10	Abuso di alcool
		6.4.11	Sedentarietà e scarsa...
		6.4.12	Dieta
	6.5	Fattori non completament...
		6.5.1	Dislipidemia
		6.5.2	Obesità
		6.5.3	Sindrome metabolica
		6.5.4	Cardiopatie: forame ov...
		6.5.5	Placche dell’arco aortico
		6.5.6	Uso di contraccettivi ...
		6.5.7	Terapia ormonale sosti...
		6.5.8	Lipoproteina (a
		6.5.9	Anticorpi antifosfolipidi
		6.5.10	Fattori dell’emostasi
		6.5.11	Infezioni
		6.5.12	Uso di droghe
		6.5.13	Emicrania
		6.5.14	Sindrome delle apnee ...
		6.5.15	Inquinamento atmosferico
	6.6	Fattori di rischio non m...
		6.6.1	Età
		6.6.2	Sesso
		6.6.3	Genetica e ictus
	6.7	Interazione fra fattori ...
	6.8	Valutazione del profilo ...
	6.9	Bibliografia
7	PREVENZIONE PRIMARIA
	7.1	Controllo dei fattori di...
		7.1.1	Considerazioni bioetic...
		7.1.2	Fumo di sigaretta: ces...
		7.1.3	Attività fisica
		7.1.4	Dieta
			7.1.4.1	Nutrienti associati ...
			7.1.4.2	Nutrienti associati ...
			7.1.4.3	Nutrienti per i qual...
			7.1.4.4	Alimenti e sostanze ...
			7.1.4.5	Profili alimentari
			7.1.4.6	Nutrienti, alimenti ...
			7.1.4.7	Riduzione del peso c...
	7.2	Interventi medici generali
			7.2.1.2	Confronto degli effe...
		7.2.2	Terapia antitrombotica...
		7.2.2.1	Infarto miocardico
			7.2.2.2	Malattie valvolari c...
			7.2.2.3	Fibrillazione atrial...
			7.2.2.4	Insufficienza cardiaca
			7.2.2.5	Protesi valvolari ca...
		7.2.3	Trattamento dell’iperc...
		7.2.4	Trattamento del diabete
		7.2.5	Trattamento della sind...
		7.2.6	Trattamento delle plac...
		7.2.7	Terapia ormonale sosti...
		7.2.8	Trattamenti farmacolog...
	7.3	Bibliografia
8	ICTUS ACUTO: FASE PREOSPED...
	8.1	Riconoscimento di segni ...
		8.1.1	Pazienti e familiari
		8.1.2	Medicina generale e co...
		8.1.3	Medici del 118
	8.2	Terapia a domicilio
	8.3	Disponibilità di stroke ...
	8.4	Particolari situazioni g...
	8.5	TIA
	8.6	Quando il paziente con i...
	8.6.1	Problemi frequenti nel...
	8.6.2	Problemi particolari n...
	8.7	Ricovero
		8.7.1	Modelli organizzativi
		8.7.2	Problemi etici relativ...
		8.7.3	Aspetti economici dell...
		8.7.4	I costi di una stroke ...
		8.7.5	Costo-efficacia della ...
	8.8	Bibliografia
9	ICTUS ACUTO: FASE DI OSPED...
		9.1.1	Inquadramento diagnost...
			9.1.1.1	Anamnesi
			9.1.1.2	Definizione delle ca...
			9.1.1.3	Diagnosi di sede del...
			9.1.1.4	Sindromi cliniche e ...
			9.1.1.5	Diagnosi di causa de...
			9.1.1.6	Identificazione di f...
			9.1.1.7	Esame obiettivo gene...
		9.1.2	Fattori prognostici
			9.1.2.1	Fattori demografici
			9.1.2.2	Fattori di rischio v...
			9.1.2.3	Fattori clinici e st...
			9.1.2.4	Scale di valutazione...
			9.1.2.5	Modelli prognostici
	9.2	Diagnostica di laborator...
		9.2.1	Diagnostica di laborat...
		9.2.2	Diagnostica cardiovasc...
			9.2.2.1	Rx Torace
			9.2.2.2	ECG
			9.2.2.3	Ecocardiogramma
	9.3	Diagnostica neuroradiolo...
		9.3.1	Tomografia computerizzata
			9.3.1.1	Segno dell’iperdensi...
			9.3.1.2	Ipodensità precoce
			9.3.1.3	Segni indiretti
		9.3.2	Risonanza magnetica co...
		9.3.3	Risonanza magnetica di...
			9.3.3.1	RM-spettroscopia (MRS
			9.3.3.2	Risonanza magnetica ...
			9.3.3.3	Risonanza magnetica ...
			9.3.3.4	Studi sull’uomo
		9.3.4	Angiografia cerebrale
			9.3.4.1	Angio-TC
			9.3.4.2	Angio-RM
		9.3.5	Fase subacuta
	9.4	Diagnostica neurosonologica
	9.5	Bibliografia
	10.1	Terapia acuta dell'ictu...
		10.1.1	Terapia medica specifica
			10.1.1.1	Trombolisi intravenosa
			10.1.1.2	Trombolisi intrarte...
			10.1.1.3 	ll consenso alla t...
			10.1.1.4	Terapia antitrombot...
			10.1.1.5	Neuroprotezione
			10.1.2	Terapia antitrombotic...
			10.1.2.1	Ictus cardioembolico
			10.1.2.2	Ictus da patologia ...
			10.1.2.3	Ictus lacunare
			10.1.3.1	Trombosi venose pro...
			10.1.3.2	Progressing stroke
			10.1.3.3	La trombocitopenia ...
			10.2.1.1	Presentazione clinica
			10.2.1.2	Fisiopatologia
			10.2.1.3	Diagnostica
			10.2.1.4 	Trattamento medico
			10.2.1.5 	Trattamento in acu...
			10.2.1.6	Trattamento chirurgico
			10.2.2.1	Elementi di epidemi...
			10.2.2.2	Fattori di rischio
			10.2.2.3	Presentazione clinica
			10.2.2.4	Diagnosi
			10.2.2.5	Trattamento endovas...
			10.2.2.6	Indicazioni alla ch...
			10.2.2.7	La prevenzione dei ...
			10.2.2.8	Vasospasmo
			10.2.2.9	Altre complicanze d...
	10.3	La chirurgia carotidea ...
	10.5	Bibliografia
11	ICTUS ACUTO: MONITORAGGIO...
	11.1	Monitoraggio cardiologico
	11.2	Ossigenazione ematica
	11.3	Pressione arteriosa
	11.4	Temperatura corporea
		11.4.1	Trattamento delle com...
			11.4.1.1	Infezioni urinarie
			11.4.1.2	Polmoniti
			11.4.1.3	Batteriemie
			11.4.1.4	Infezioni delle ulc...
		11.5.1	Valutazione del risch...
			11.5.1.1	Misure ed indici an...
			11.5.1.2	Indici biochimici
			11.5.1.3	Valutazione dell’as...
		11.5.2	Il trattamento nutriz...
			11.5.2.1	Valutazione dei fab...
			11.5.2.2	Timing e scelta del...
			11.5.2.3	Prevenzione e gesti...
		11.5.3	Disfagia
	11.6	Glicemia
	11.7	Disfunzioni vescicali n...
	11.8	Trombosi venosa profond...
		11.8.1	La probabilità clinic...
		11.8.2	Diagnosi strumentale ...
			11.8.2.1	Ecotomografia (ultr...
		11.8.3	I D-dimeri nella diag...
		11.9.1	Edema cerebrale
		11.9.2	Gestione dell’epiless...
	11.10	Prevenzione precoce de...
	11.11	Elementi caratterizzan...
	11.12	Bibliografia
		12.1.1	Considerazioni bioeti...
		12.1.2	Interventi per miglio...
		12.1.3	La valutazione cardio...
		12.1.4	Il rapporto medico-pa...
	12.2	Antiaggreganti piastrinici
		12.2.1	ASA
		12.2.2	ASA: problematica del...
		12.2.3	Clopidogrel
		12.2.4	Ticlopidina
			12.2.5.1	Dipiridamolo e asso...
			12.2.5.2	Associazione ASA-cl...
		12.2.6	Indobufene
		12.2.7	Triflusal
		12.2.8	Il problema della res...
		12.2.9	Ictus in corso di tra...
	12.3	Anticoagulanti orali
		12.3.1	Gestione della terapi...
		12.3.2	Controindicazioni all...
		12.3.3	Problemi legati alla ...
		12.3.4	Istruzioni per il paz...
		12.3.5	Automonitoraggio nell...
		12.3.6	Nuovi approcci alla t...
	12.4	Terapia antipertensiva
	12.5	Utilizzo delle statine
		12.6.1	Attacchi ischemici tr...
			12.6.2.1	Fibrillazione atria...
			12.6.2.2	FANV e stenosi caro...
			12.6.2.3	Cardiomiopatia dila...
			12.6.2.4	Forame ovale pervio...
			12.6.2.5	Protesi valvolari c...
			12.6.2.6	Placche dell’arco a...
			12.6.2.7	Recidiva di ictus i...
			12.6.2.8	Terapia medica dell...
		12.6.3	Profilassi dell’ictus...
	12.7	Approccio farmacologico...
	12.8	Bibliografia
13	Terapia chirurgica
	13.1	Il ruolo della chirurgi...
	13.2	Indicazioni chirurgiche...
	13.3	Indicazioni chirurgiche...
	13.4	Test diagnostici pre-op...
		13.4.1	Indagine cardiologica...
		13.4.2	Diagnostica cerebrale...
		13.4.3	Diagnostica pre-opera...
		13.5.1	Tipo di anestesia
		13.5.2	Protezione e monitora...
		13.5.3	Endoarteriectomia car...
			13.5.3.1	Confronto tra diffe...
		13.5.4	Stenting carotideo
		13.5.5	Endoarteriectomia car...
		13.6.1	Complicanze periopera...
		13.6.2	Controllo post-proced...
		13.6.3	Controllo dei fattori...
		13.6.4	Follow-up
			13.6.4.1	La restenosi
			13.6.4.2	Follow-up ottimale
			13.6.4.3	La carotide control...
	13.7	Considerazioni bioetich...
	13.8	Considerazioni economic...
	13.9	Bibliografia
14	PROGNOSI ED ORGANIZZAZION...
	14.1	Obiettivi dell’assisten...
		14.1.1	Finalità e caratteris...
		14.1.2	Caratteristiche dell’...
		14.1.3	Aspettative individua...
		14.1.4	I protagonisti dell’a...
	14.2	PROGNOSI FUNZIONALE DOP...
		14.2.1	Classificazione dei f...
			14.2.1.1	Condizioni individu...
			14.2.1.2	Neuroimmagini funzi...
			14.2.1.3	Condizioni extraind...
	14.3	Il setting assistenzial...
		14.3.1	Strutture e intervent...
			14.3.1.1	Degenza per acuti
			14.3.1.2	Presidi e centri di...
		14.3.2	Ambulatori e centri d...
		14.3.3	Domicilio
		14.3.4	RSA
		14.3.5	ADI
		14.3.6	Chi, quale paziente, ...
		14.3.7	Criteri di appropriat...
			14.3.7.1	Ospedale o domicilio
			14.3.7.2	In Ospedale dove?
			14.3.7.3	Quando
			14.3.7.4	Tipo di trattamento
			14.3.7.5	La valutazione del ...
			14.3.7.6	Per quanto tempo si...
		14.3.8	Criteri di trasferime...
		14.3.9	L’intervento riabilit...
			14.3.9.1	La valutazione e il...
			14.3.9.2	L’utilità dei “cicl...
	14.4	Assistenza a lungo term...
		14.4.1	Il medico di medicina...
		14.4.2	Le problematiche del ...
	14.5	Il trattamento nutrizio...
		14.5.1	Fabbisogni di energia...
		14.5.2	Criteri generali per ...
			14.5.2.1	Soggetto non disfagico
			14.5.2.2	Soggetto non disfag...
			14.5.2.3	Soggetto disfagico
		14.5.3	Indicazioni dietetich...
	14.6	Informazione ed educazi...
		14.6.1	Considerazioni generali
		14.6.2	La richiesta del sogg...
		14.6.3	Informazione sulla pr...
		14.6.4	Rientro presso il dom...
		14.6.5 Istruzione sulle formalità amministrative
		14.6.6	Conclusioni su inform...
	14.7	Bibliografia
15	RIABILITAZIONE
	15.1	La pianificazione dell’...
		15.1.1	Progetto e programmi ...
		15.1.2	Valutazione di menoma...
			15.1.2.1	Scale per l’autonom...
			15.1.2.2	Valutazione cogniti...
			15.1.2.3	Criteri e definizio...
			15.1.2.4	Identificazione del...
			15.1.2.5	Intervento del team...
			15.1.2.6	Ruolo dei farmaci
	15.2	L’applicazione dei trat...
		15.2.1	Caratteristiche gener...
		15.2.2	Obiettivi a breve e l...
		15.2.3	Ruolo delle variabili...
			15.2.3.1	Precocità dell’inte...
			15.2.3.2	Intensività
			15.2.3.3	Tipologia
			15.2.3.4	Continuità
			15.2.3.5	La specificità dell...
			15.2.3.6	Prevenzione del dan...
		15.2.4	Programmi di recupero
			15.2.4.1	Promozione del recu...
			15.2.4.2	Recupero delle abil...
			15.2.4.3	Recupero delle abil...
	15.3	Approccio alla comorbos...
		15.3.1	Spasticità
		15.3.2	Ipotonia
		15.3.3	Depressione post-ictale
		15.3.4	Cadute
		15.3.5	Deterioramento cognit...
		15.3.6	Disturbi funzionali c...
			15.3.6.1	Patologia articolare
			15.3.6.2	Sindromi dolorose
			15.3.6.3	Ipostenia
			15.3.6.4	Malnutrizione
			15.3.6.5	Alterazioni del sonno
			15.3.6.6	Altri disturbi
	15.4	Bibliografia
16	Complicanze psico-cogniti...
	16.1	Depressione post-ictus
		16.1.1	Epidemiologia
		16.1.2	Diagnosi
		16.1.3	Sintomatologia
		16.1.4	Eziopatogenesi e corr...
		16.1.5	Impatto clinico-funzi...
			16.1.5.1	Impatto “quoad vitam”
			16.1.5.2	Impatto “quoad vale...
		16.1.5.3	Impatto su sicurezz...
		16.1.6	Terapia
		16.1.7	Depressione e demenza...
		16.1.8	Disturbi d’ansia
		16.1.9	Apatia
		16.1.10	Altri sintomi
	16.2	Demenza Vascolare
		16.2.1	Epidemiologia
		16.2.2	Prevalenza
		16.2.3 Incidenza e prognosi
		16.2.4	Fattori di rischio e ...
			16.2.4.1	Fattori di rischio
			16.2.4.2	Fattori di protezione
		16.2.5	Inquadramento diagnos...
			16.2.5.1	Sindrome clinica
			16.2.5.2	La demenza vascolar...
			16.2.5.3	La CADASIL
			16.2.5.4	Criteri diagnostici...
			16.2.5.5	Il Vascular Cogniti...
			16.2.5.6	Percorso diagnostic...
	16.3	Valutazione delle funzi...
		16.3.1	Fase acuta
		16.3.2	Test neuropsicologici
			16.3.2.1	Protocollo di valut...
			16.3.2.2	Protocollo di valut...
	16.4	Indagini diagnostiche f...
		16.4.1	Elettroencefalografia...
		16.4.2	Eco-Doppler dei vasi ...
		16.4.3	Doppler transcranico
		16.4.4	SPECT e PET
		16.4.5	Esami sierici e liquo...
	16.5	Diagnosi per neuroimmagini
		16.5.1	Immagini neuroradiolo...
		16.5.2	Alterazioni della sos...
		16.5.3	Confronto TC-RM
	16.6	Terapia
		16.6.1	Linee preventive e te...
		16.6.2	Aspetti bioetici nell...
	16.7	Consigli per i caregiver
		16.7.1	Azioni finanziarie e ...
			16.7.1.1	Indennità di accomp...
			16.7.1.2	Accertamento della ...
			16.7.1.3	Incapacità
			16.7.1.4	Revoca della patent...
			16.7.1.5	Trattamento sanitar...
	16.8	Riabilitazione dei dist...
	16.9	Bibliografia
17.	Ictus pediatrico e giova...
	17.1	Ictus pediatrico e giov...
		17.1.1	Epidemiologia
			17.1.1.1	Ictus pediatrico
			17.1.1.2	Ictus giovanile
		17.1.2	Evoluzione clinica
			17.1.2.1	Ictus pediatrico
			17.1.2.2	Ictus giovanile
		17.1.3	Classificazione
		17.1.4	Diagnosi
		17.1.5	Trattamento
			17.1.5.1	Terapia dell’ictus ...
			17.1.5.2	Aspetti organizzativi
			17.1.5.3	Misure generali
			17.1.5.4	Terapia antitrombot...
			17.1.5.5	Trombolisi
		17.1.6	Rischio di recidiva e...
	17.2	Cause di ictus pediatri...
		17.2.1	Cardiopatie emboligene
			17.2.1.1	Ictus cardioembolic...
			17.2.1.2	Ictus cardioembolic...
	17.3	Cause rare e inusuali d...
		17.3.1	Malattie metaboliche ...
			17.3.1.1	Malattia di Fabry
			17.3.1.2	Omocistinuria
			17.3.1.3	Aciduria metilmalonica
			17.3.1.4	Deficit di ornitina...
			17.3.1.5	Malattie mitocondriali
		17.3.2	Sindrome da anticorpi...
		17.3.3	Anemia a cellule falc...
		17.3.4	Malattie del tessuto ...
			17.3.4.1	Rene policistico a ...
			17.3.4.2	Sindrome di Marfan
			17.3.4.3	Sindrome di Ehlers-...
			17.3.4.4	Pseudoxantoma Elast...
			17.3.4.5	Neurofibromatosi ti...
			17.3.4.6	Ostegenesis imperfecta
		17.3.5	CADASIL
		17.3.6	Dissecazione dei vasi...
		17.3.7	Malattia moyamoya
		17.3.8	Displasia fibromuscolare
		17.3.9	Vasculiti
			17.3.9.1	Arterite di Horton
			17.3.9.2	Vasculite cerebrale...
		17.3.10	Disturbi cerebrovasc...
		17.3.11	Abuso di droghe
		17.3.12 Sindrome di Sneddon
		17.3.13	Sindrome di Susac
		17.3.14	Ictus ed emicrania
			17.3.14.1	Emicrania e rischi...
			17.3.14.2	Aura emicranica ed...
			17.3.14.3	Farmaci antiemicra...
		17.3.15	Trombosi dei seni e ...
			17.3.15.1	Generalità
			17.3.15.2	Eziologia
			17.3.15.3	Quadro clinico
			17.3.15.4	Diagnosi
			17.3.15.5	Terapia
			17.3.15.6	Prognosi
			17.3.15.7	Caratteristiche de...
	17.4	Bibliografia
18	Integrazione tra prevenzi...
	18.1	Aspetti epidemiologici
		18.1.1	Sviluppi della ricerc...
			18.1.1.1	Incidenza, prevalen...
			18.1.1.2	Complicanze dell’ic...
		18.1.2	Fattori sistemici di ...
			18.1.2.1 Ipertensione arter...
			18.1.2.2	Fattori di rischio ...
			18.1.2.3	Polimorfismi genici...
			18.1.2.4	La familiarità e la...
			18.1.2.5	Anticorpi antifosfo...
			18.1.2.6	Trattamenti estropr...
			18.1.2.7	Fumo
			18.1.2.8	Attività Fisica
			18.1.2.9	Alcool
			18.1.2.10	Nutrienti
			18.1.2.11	Miscellanea
			18.1.2.12	Fattori di rischio...
		18.1.3	L’ictus in gravidanza
		18.1.4	L’ictus dell’anziano
		18.1.5	L’ictus postoperatorio
	18.2	Aspetti fisiopatologici
		18.2.1	 La placca ateroscler...
			18.2.1.1	Ricerche dedicate a...
			18.2.1.2	Correlati anatomo-c...
			18.2.1.3	Infiammazione e ictus
			18.2.1.4	Infiammazione, insu...
			18.2.1.5	Marker infiammatori
			18.2.1.6	Il problema infetti...
			18.2.1.7	Ruolo dell’infiamma...
		18.2.2	La fibrillazione atriale
			18.2.2.1	Meccanismi elettrof...
			18.2.2.2	Basi genetiche
			18.2.2.3	Demenza vascolare e...
	18.3	Aspetti diagnostici
		18.3.1	Ecocardiografia
		18.3.2	Sviluppo e prospettiv...
		18.3.3 Prospettive nella ricerca in campo neuroradiologico
		18.3.4	Valutazione dell’effe...
	18.4	Prospettive nella profi...
		18.4.1	Meccanismi parenchima...
			18.4.1.1	Aspetti fisiopatolo...
			18.4.1.2	Agenti neuroprotett...
			18.4.1.3	Ricerche cliniche i...
		18.4.2	Fibrillazione atriale...
			18.4.2.1	ACE-inibitori (ACE-...
			18.4.2.2	Acidi grassi poliin...
			18.4.2.3	Statine
		18.4.3	Terapie antitrombotic...
			18.4.3.1	Anticoagulanti nell...
			18.4.3.2	Prevenzione seconda...
			18.4.3.3	Prevenzione seconda...
			18.4.3.4	Profilassi del trom...
			18.4.3.5	Complicanze delle t...
			18.4.3.6	Aspetti organizzati...
			18.4.3.7	Persistente reattiv...
			18.4.3.8	Nuovi farmaci antic...
			18.4.3.9	Nuovi farmaci antip...
		18.4.4	Terapie ipocolesterol...
		18.4.5	Terapie per il diabet...
			18.4.5.1	Effetto dei farmaci...
			17.4.5.2	Nuove terapie dell’...
			18.4.5.3	Farmaci ipoglicemiz...
			18.4.5.4	Altri farmaci che r...
		18.4.6	Terapie antipertensive
		18.4.7	Terapie geneticamente...
		18.4.8	Altre terapie mediche
		18.4.9	Dai fattori di rischi...
		18.4.10	Prospettive della ri...
			18.4.10.1	Prospettive nel se...
			18.4.10.2	Prospettive nel se...
			18.4.10.3 Prospettive nel se...
		18.4.11	Prospettive di ricer...
			18.4.11.1	Quale terapia in p...
			18.4.11.2	Il timing
			18.4.11.3	Il by-pass extra-i...
			18.4.11.4	Endoarteriectomia ...
			18.4.11.5	Stenosi asintomatiche
	18.5	Le procedure assistenzi...
	18.6	Prospettive di ricerca ...
		18.6.1	Depressione vascolare
		18.6.2	Disturbi neuropsichia...
		18.6.3	Deterioramento cognit...
		18.6.4	Sequele cognitive del...
	18.7	Prospettive di ricerca ...
		18.7.1	Selezione degli obiet...
		18.7.2	Scelta delle misure d...
		18.7.3	Selezione delle tecni...
		18.7.4	Dalla ricerca alla pr...
	18.8	Approccio “tailored” al...
	18.9	Studi in corso sull’ictus
	18.10	Le priorità per la fut...
	18.11	Bibliografia
CONSIDERAZIONI FINALI
Appendice 1. Piccolo glossa...
	1.	Premessa
	2.	Considerazioni generali
		2.1	Risultati ottenuti da un...
		2.2	Endpoint primario ed end...
		2.3	Analisi intermedie ed an...
		2.4	Metanalisi ed eterogeneità
		2.5	Modo di esprimere i risu...
		2.6	Modelli prognostici e ca...
		2.7	Predittività di correlaz...
		2.8	Significatività e potenz...
		2.9	Bias, fattori di confusi...
		2.10	Effetto di farmaco e ef...
		2.11	Significatività clinica...
	3,	Glossario
Appendice 2. Il ruolo della...
	1	Prevenzione primaria e Med...
	2	Problemi etici relativi al...
	3	Problemi economici relativ...
	Bibliografia
Appendice 3. Problemi etici...
	Bibliografia
APPENDICE 4 RICERCA CLINICA...
FORMULARI PER LA VALUTAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE
APPLICAZIONI E VERIFICHE DI SPREAD
                        
Document Text Contents
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2007

Ictus cerebrale:
linee guida italiane di prevenzione e trattamento

Stesura del 16 febbraio 2007 – Stampa del 20 dicembre 2007

Con la collaborazione di:
Associazione Italiana Fisioterapisti (AIFI)
Associazione Italiana di Neuroradiologia (AINR)
Associazione Medici Diabetologi (AMD)
Associazione Nazionale Cardiologi Extraospedalieri (ANCE)
Associazione Nazionale Dietisti (ANDID)
Associazione Nazionale Infermieri di Neuroscienze (ANIN)
Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO)
Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti (FADOI)
Federazione Logopedisti Italiani (FLI)
Italian College of Applied Molecular Medicine (ICAMM)
Societ� Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare (SIAPAV)
Societ� Italiana di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare (SICVE)
Societ� Italiana di Cardiologia (SIC)
Societ� Italiana Cardiologia Ospedalit� Accreditata (SICOA)
Societ� Italiana di Diabetologia (SID)
Societ� Italiana di Farmacologia (Sezione di Farmacologia Clinica) (SIF)
Societ� Italiana di Gerontologia e Geriatria (SIGG)
Societ� Italiana di Geriatria Ospedaliera (SIGO)
Societ� Italiana Ipertensione Arteriosa (SIIA)
Societ� Italiana Medicina di Famiglia (SIMeF)
Societ� Italiana di Medicina dÕEmergenza—Urgenza (SIMEU)
Societ� Italiana di Medicina Fisica e Riabilitazione (SIMFER)
Societ� Italiana di Medicina Generale (SIMG)
Societ� Italiana di Medicina Interna (SIMI)
Societ� Italiana di Neonatologia (SIN)
Societ� Italiana di Neurologia (SIN)
Societ� Italiana di Neurochirurgia (SINch)
Societ� Italiana di Neurosonologia ed Emodinamica Cerebrale (SINSEC)
Societ� Italiana di Nutrizione Umana (SINU)
Societ� Interdisciplinare NeuroVascolare (SINV)
Societ� Italiana per lo Studio della Patologia Carotidea
e la Prevenzione dell’Ictus Cerebrale (SIPIC)
Societ� Italiana per la Prevenzione Cardiovascolare (SIPreC)
Societ� Italiana di Riabilitazione Neurologica (SIRN)
Societ� Italiana Sistema 118 (SIS 118)
Societ� Italiana per lo Studio dellÕEmostasi e della Trombosi (SISET)
Societ� Nazionale di Aggiornamento Medico Interdisciplinare (SNAMID)
Scienze Neurologiche Ospedaliere (SNO)

e di:
Associazione per la Lotta allÕIctus Cerebrale (ALICE)
Associazione per la Lotta alla Trombosi (ALT)

Evidenze di riferimento

Page 2

Milano 2007

Pubblicazioni Catel – Hyperphar Group SpA

Ictus cerebrale:
linee guida italiane di prevenzione e trattamento

Stesura del 16 febbraio 2007 – Stampa del 20 dicembre 2007

Con la collaborazione di:
Associazione Italiana Fisioterapisti (AIFI)
Associazione Italiana di Neuroradiologia (AINR)
Associazione Medici Diabetologi (AMD)
Associazione Nazionale Cardiologi Extraospedalieri (ANCE)
Associazione Nazionale Dietisti (ANDID)
Associazione Nazionale Infermieri di Neuroscienze (ANIN)
Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO)
Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti (FADOI)
Federazione Logopedisti Italiani (FLI)
Italian College of Applied Molecular Medicine (ICAMM)
Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare (SIAPAV)
Società Italiana di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare (SICVE)
Società Italiana di Cardiologia (SIC)
Società Italiana Cardiologia Ospedalità Accreditata (SICOA)
Società Italiana di Diabetologia (SID)
Società Italiana di Farmacologia (Sezione di Farmacologia Clinica) (SIF)
Società Italiana di Gerontologia e Geriatria (SIGG)
Società Italiana di Geriatria Ospedaliera (SIGO)
Società Italiana Ipertensione Arteriosa (SIIA)
Società Italiana Medicina di Famiglia (SIMeF)
Società Italiana di Medicina d’Emergenza–Urgenza (SIMEU)
Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitazione (SIMFER)
Società Italiana di Medicina Generale (SIMG)
Società Italiana di Medicina Interna (SIMI)
Società Italiana di Neonatologia (SIN)
Società Italiana di Neurologia (SIN)
Società Italiana di Neurochirurgia (SINch)
Società Italiana di Neurosonologia ed Emodinamica Cerebrale (SINSEC)
Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU)
Società Interdisciplinare NeuroVascolare (SINV)
Società Italiana per lo Studio della Patologia Carotidea
e la Prevenzione dell'Ictus Cerebrale (SIPIC)
Società Italiana per la Prevenzione Cardiovascolare (SIPreC)
Società Italiana di Riabilitazione Neurologica (SIRN)
Società Italiana Sistema 118 (SIS 118)
Società Italiana per lo Studio dell’Emostasi e della Trombosi (SISET)
Società Nazionale di Aggiornamento Medico Interdisciplinare (SNAMID)
Scienze Neurologiche Ospedaliere (SNO)

e di:
Associazione per la Lotta all’Ictus Cerebrale (ALICE)
Associazione per la Lotta alla Trombosi (ALT)

Evidenze di riferimento

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SPREAD — Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

in questi pazienti può alla fine essere pressoché identico sia con l’EC sia con lo stenting e che
in caso di bassa aspettativa di vita è comunque conveniente astenersi da qualunque intervento.

Di notevole interesse è l’editoriale di Cambria,180 che ha avanzato alcuni dubbi e alcune criti-
che al SAPPHIRE. In particolare, l’aver incluso nello studio, come endpoint primario ad 1
mese dalla procedura, il rischio anche di l’infarto miocardico oltre a quello di ictus/morte (a
differenza dei precedenti studi sull’EC) ha penalizzato maggiormente il gruppo trattato con
EC, e quindi lo studio così impostato non è da considerarsi sufficiente per apprezzare diffe-
renze significative di incidenza di ictus/morte tra i due gruppi. Dubbi riguardano anche la
selezione dei pazienti: è strano che il 60% nella coorte di 740 pazienti sia stato giudicato ad
alto rischio per EC e quindi non randomizzato in base al profilo di rischio. Questo dato get-
terebbe qualche ombra sulla fiducia e sulla qualità di risultato dell’ambiente chirurgico inte-
ressato. Inoltre più del 20% dei pazienti sia nel gruppo con stent che nel gruppo con EC risul-
ta portatore di restenosi, il che costituisce un bias importante in quanto la restenosi avvantag-
gia notevolmente lo stenting rispetto all’EC nell’incidenza di complicanze quali lesioni di nervi
cranici (certamente minore in caso di stenting), e di embolizzazione intraprocedurale (meno
probabile in caso di stenting se la lesione carotidea è una restenosi). Altra critica importante
al SAPPHIRE è l’aver incluso nello studio pazienti con stenosi carotidea asintomatica ripor-
tando un’incidenza di complicanze sia ad 1 mese che ad 1 anno troppo alta per giustificare
l’indicazione alla procedura sia di stenting sia di EC, quando è noto il fatto che in caso di asin-
tomaticità della stenosi la procedura è giustificata solo alla condizione di incidenza di compli-
canze periprocedurali estremamente bassa e essa stessa comporta comunque un beneficio
alquanto modesto e dopo almeno due anni di follow-up, quindi certo non in pazienti ad alto
rischio di ischemia miocardica.

Una revisione Cochrane del 2005 ha segnalato due studi completati di confronto tra stenting
e EC con 608 pazienti,181 mentre altri due studi con 242 pazienti erano stati interrotti preco-
cemente ed un terzo studio con 307 pazienti aveva completato la randomizazione ma poi solo
il follow-up a 30 giorni. La metanalisi degli studi conclusi non ha mostrato significative diffe-
renze tra le due tecniche relative a:
a rischio di morte e ogni tipo di ictus a 30 giorni (OR stenting/EC: 1,26; IC95 0,82-1,94);
b rischio di morte o ictus a 1 anno (OR stenting/EC: 1,36; IC95 0,87-2,13);
c rischio di morte, ogni tipo di ictus e infarto miocardico (OR stenting/EC: 0,99, IC95 0,66-

1,48).

Si è invece osservata una differenza statisticamente significativa a favore dello stenting per le
lesioni dei nervi cranici (OR stenting/EC: 0,12; IC95 0,06-0,25). È stata però riscontrata una
sostanziale eterogeneità tra studi per quattro su cinque esiti. La conclusione degli autori di
questa revisione Cochrane è che, pur avendo lo stenting e l’EC similarità di rischio/beneficio
a 1 mese e a 1 anno e pur avendo lo stenting il vantaggio di evitare il rischio di lesioni di nervi
cranici, per la sostanziale eterogeneità degli studi di confronto, per il fatto che due studi di
confronto sono stati interrotti precocemente per l’alto rischio dello stenting, per l’incertezza
del rischio di restenosi e ictus a distanza dopo stenting, al momento non è raccomandabile un
cambio di tendenza dall’endoarteriectomia alle pratiche endovascolari per il trattamento chi-
rurgico di scelta della stenosi carotidea.

Viceversa secondo questi autori e in accordo con un’autorevole Consensus di opinion leader
del 2001,182 la PTA con stenting di prima intenzione e con protezione cerebrale per la corre-
zione della stenosi carotidea può essere eseguita con ragionevole sicurezza in casi selezionati
di stenosi quali: stenosi non serrate, a superficie regolare e di aspetto omogeneo e comunque
facilmente gestibili con i dispositivi endovascolari, stenosi non della biforcazione carotidea o
stenosi di biforcazione troppo alta o ad estensione craniale, restenosi, stenosi in pazienti sot-
toposti in precedenza a terapia radiante e quindi più difficili da aggredire con la terapia chi-
rurgica tradizionale, o in pazienti con paralisi di nervo cervicale controlaterale. Altra possibi-
le indicazione è quella di casi a maggior rischio per l’associazione di stenosi di altri distretti
sovraortici o di importante malattia coronarica. Le procedure endovascolari sono invece con-
troindicate in caso di sospetto trombo endoluminale, di angolazioni o marcate tortuosità dei
tronchi sovraortici, di importante calcificazione della biforcazione carotidea specie se associa-
ta a cono d’ombra all’indagine ecografica.

368

stesura 16 febbraio 2007

Page 370

Le attuali perplessità quindi nell’accettare lo stenting nel trattamento di routine della stenosi
carotidea sembrano radicate nel mondo scientifico, come conferma anche questa conclusione
di Chaturvedi e Fessler su Neurology del 2002:183 «Sono sicuramente necessari ulteriori studi
controllati prima di poter aggiungere la CAS (carotid artery stenting) all’armamentario tera-
peutico del neurologo che si occupa di ictus». Questa conclusione è stata condivisa anche da
Davies e Donnan, editori di Controversies in Stroke nel 2002,184 secondo i quali lo stenting
carotideo, al di fuori di uno studio clinico controllato, può essere ragionevolmente eseguito
solo per indicazioni poco comuni, come una restenosi recidivante post-EC, una lesione inac-
cessibile chirurgicamente, o una stenosi postirradiazione. Inoltre Kastrup e coll.185 in una revi-
sione sistematica successiva concludono che l’uso del sistema di protezione cerebrale resta
fondamentale in quanto comporta una significativa riduzione delle complicanze tromboembo-
liche durante la procedura endovascolare, per cui non si può prescindere da questo aspetto
negli studi randomizzati di confronto tra stenting e chirurgia tradizionale.

Occorre anche aggiungere che, se le 5⋅210 procedure riportate da Wholey fossero state effet-
tuate all’interno di uno studio randomizzato, oggi disporremmo forse già della risposta defini-
tiva circa il ruolo dello stenting carotideo nel trattamento di routine della stenosi carotidea.

Recentemente Narins e Illig 73 hanno effettuato una revisione sistematica della letteratura sulla
selezione del paziente, anche di quello ritenuto “ad alto rischio”, e sulla scelta tra EC e sten-
ting. Le conclusioni sono:
• in merito alla correzione da effettuare in caso di restenosi i dati più recenti mostrano un

miglioramento dei risultati con la redo-EC, anche se questa rimane associata con alto rischio
di lesioni di nervi cranici e i dati da due importanti registri mostrano risultati più a favore
per lo stenting;

• lo stenting è da preferire in caso di presenza di tracheostomia, di collo ostile, di paralisi del
nervo laringeo controlaterale, di biforcazione alta, stenosi ad estensione craniale e dopo
radioterapia al collo, anche se per quest’ultima indicazione sono necessari risultati a più
lungo termine;

• vi sono situazioni anatomopatologiche che rendono difficoltosa la procedura di stenting per
cui è essenziale l’addestramento e l’esperienza dell’operatore, che in caso di importante dif-
ficoltà può decidere di non procedere con lo stenting e optare invece per l’EC o per la tera-
pia medica nel caso in cui l’EC sia ritenuta a rischio. Tali situazioni sono abbastanza fre-
quenti, più frequenti in età avanzata, e sono spesso in relazione con:
a) la polidistrettualità dell’arteriopatia, e quindi ad esempio la presenza di lesioni ateroma-

siche, spesso calcifiche, importanti a livello della via d’accesso o di passaggio dei dispo-
sitivi (a livello aorto-iliaco-femorale, succlaveare, dell’arco aortico),

b) quadri morfopatologici particolari, quali l’arco aortico particolarmente angolato, la mar-
cata tortuosità del tronco sovraortico interessato.

• il rischio di complicanze neurologiche periprocedurali aumenta con l’aumentare dell’età
specie sopra gli 80 anni, ma questo incremento è modesto in caso di EC mentre risulta più
alto in caso di stenting. Pertanto la presenza della sola età avanzata senza importanti comor-
bosità non costituisce un’indicazione allo stenting al posto dell’EC. Rimane in questo caso,
qualora la stenosi fosse asintomatica, il beneficio modesto della rivascolarizzazione chirur-
gica e comunque relativo alla spettanza di vita per cui si potrebbe optare per la terapia
medica.

• in caso di occlusione della carotide controlaterale i dati suggeriscono la preferenza per lo
stenting che risulterebbe comunque modestamente più vantaggioso in attesa di ulteriori
dati a conferma;

• in caso di comorbosità cardiache lo stenting sembra essere più sicuro in pazienti con malat-
tia cardiaca grave, specie prima di un intervento a cuore aperto, mentre in pazienti con
malattia cardiaca non grave inclusi quelli con angina stabile, moderata valvulopatia e mode-
rata disfunzione ventricolare sinistra, l’EC può essere eseguita con una certa sicurezza.
Specie in questi pazienti con comorbosità cardiaca è essenziale l’approccio multispecialisti-
co (cardiologico, neurologico, chirurgico vascolare/endovascolare, cardiochirurgico, ane-
stesiologico) per l’indicazione del tipo di rivascolarizzazione carotidea (endoarteriectomia
o stenting) da preferire.

In ogni caso è di fondamentale importanza anche la valutazione della performance dell’opera-
tore e del centro per garantire nella pratica clinica un adeguato controllo di qualità procedu-

Capitolo 13 Ñ Terapia chirurgica 369

stesura 16 febbraio 2007

Page 738

8 LAVORI PRESENTATI A STROKE 2000, FIRENZE, 21-22 FEBBRAIO

8.1 Progetto di definizione di linee guida e di percorsi didattici
per l’assistenza al paziente con ictus

Gli studi clinici e la metanalisi dimostrano l’utilità della cura organizzata dell’ictus. Il concet-
to di “organized care” implica, fra altri fattori, anche la disponibilità di procedure standar-
dizzate e la formazione degli infermieri.

Si è pensato di dare una dimensione nazionale a questo compito con il supporto di diverse
associazioni e società infermieristiche e mediche (Associazione Infermieri di Neuroscienze,
IPASVI, Italian Stroke Forum e Gruppo di Studio Malattie Cerebrovascolare). Il progetto
verrà sviluppato nell’arco di circa due anni, in due fasi distinte, la prima dedicata alla produ-
zione di linee-guide infermieristiche “evidence-based”, la seconda all’avvio di percorsi forma-
tivi e di corsi modulari.

Attualmente l’assistenza infermieristica che il paziente con ictus riceve varia da centro a cen-
tro, anche in maniera considerevole, per numerosi aspetti quali l’alimentazione, la mobilizza-
zione, etc. Mentre esistono gruppi strutturati per la definizione di linee guida per gli aspetti
clinici (in Italia, SPREAD), non c’è molto, neanche a livello internazionale, per gli aspetti di
assistenza infermieristica.

Gli obiettivi del gruppo che vorremmo costituire sono quelli di:
• descrivere la variabilità delle pratiche assistenziali nei diversi centri che assistono il pazien-

te con ictus;
• analizzare e confrontare, alla luce della letteratura scientifica, secondo un approccio “evi-

dence-based”, i protocolli esistenti per l’assistenza al paziente con ictus;
• costruire le linee guida per l’assistenza al paziente con ictus.
Per poter fare questo c’è bisogno di creare una rete attiva di centri e di persone disponibili a
collaborare, confrontarsi, discutere ma anche lavorare e raccogliere dati. Ma c’è bisogno anche
di idee perché agli obiettivi vanno affiancati progetti operativi.

Per avere maggiori informazioni è possibile telefonare, inviare un fax o un E-mail a:

riferimento telefono fax E-mail

Graziella Raganini (Genova) 010.55.53.320 010.55.56.762 [email protected]
Antonella Gualtieri (Roma) 06.49.91.47.20 06.49.02.59 [email protected]
Elisabetta Balestra (Vicenza) 044.99.34.60 044.99.37.72 [email protected]
Paola Di Giulio (Milano) 02.39.01.44.57 [email protected]
Claudio Spairani (Pavia) 0382.50.28.76 0382.52.70.97 [email protected]
Anne Falcou (Roma) 06.49.91.47.20 06.49.02.59 [email protected]
Maria Grazia Celani (Perugia) 0755.05.55.26 0755.01.73.64 [email protected]
Roberto Sterzi (Milano) 02.64.44.23.89 02.64.44.21.54 [email protected]

Raganini G, Gualtieri A,
Balestra E, Di Giulio P,
Spairani C, Falcou A, Celani MG,
Sterzi R
per il Gruppo Infermieri per il
Miglioramento dell’Assistenza allo
Stroke
lavoro presentato come poster

Applicazioni e verifiche di SPREAD nella pratica clinica 21

stesura 16 febbraio 2007

Page 739

SPREAD — Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

22

stesura 16 febbraio 2007

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