Download KREDENSIALING APOTEKER PDF

TitleKREDENSIALING APOTEKER
File Size121.7 KB
Total Pages7
Document Text Contents
Page 1

Form I

FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal dan data pekerjaan

anda pada saat ini

a. Data Pribadi
Nama Lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Alamat Rumah :
No. Telp : Rumah : HP :

Kantor :
e-Mail :
Jenjang Karier Saat Ini (bila ada) :

b. Data Pendidikan (Diisi dengan pendidikan formal pada jenjang tertinggi)

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

c. Data Pekerjaan

Nama Rumah Sakit / Unit
Pindah / Rotasi / Mutasi

Jabatan
Mulai (bln/tahun) Sampai (bln/tahun)

Surabaya,

( )

Bagian 2 : Bukti Pendukung

BUKTI PENDUKUNG
(STR, SIP, Ijasah, Sertifikat Pelatihan, Training

Record, Log Book, Clinical Privilege)

Kelengkapan Bukti

Ada Tidak
STR
SIP
Ijasah
Sertifikat Pelatihan :
1.

Page 2

2.
3.
4.
5.
Training Record
Log Book
Clinical Privilege
SPKK Sebelumnya (Re-Kredensial)

Rekomendasi

□Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen

□Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan
persyaratan sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen



Peserta Kredensial / Re-Kredensial

Nama

Tanda Tangan

Tanggal

Kepala Bagian / Ruangan

Nama

Tanda Tangan

Tanggal

Form 2
RINCIAN KEWENANGAN APOTEKER

(������������ ��

)

Rincian kewenangan klinis diberikan kepada tenaga apoteker dalam menjalankan

prosedur/tindakan dalam rangka menjamin kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar

apoteker bersikap, bertindak, dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua

disiplin dan etika profesi apoteker serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan

masyarakat.

Rincian kewenangan klinis ini diberikan kepada :
Nama :
Kualifikasi :
Kode pengisian kewenangan klinis

PENILAIAN MANDIRI
1) Nilai 1 : Tidak disetujui karena tidak kompeten atau bukan kewenangannya
Tingkat kemampuan = tingkat 1
2) Nilai 2 : Disetujui untuk melakukan di bawah supervisi
Tingkat kemampuan = tingkat 2

Page 3

3) Nilai 3 : Disetujui berwenang penuh / melakukan secara mandiri
Tingkat kemampuan = tingkat 3 atau 4

TINGKAT KEMAMPUAN

Tingkat Kemampuan Apoteker Dalam Pelaksanaan Praktek Pelayanan Farmasi

1) Tingkat 1 : Pemahaman
Lulusan apoteker memiliki pengetahuan teoritis, mampu mendeskripsikan dan
menjelaskan mengenai pelayanan farmasi di rumah sakit.

2) Tingkat 2 : Mampu memperagakan pelayanan farmasi di Rumah Sakit
Lulusan apoteker memiliki pengetahuan teoritis, mampu mendeskripsikan,
menjelaskan dan memperagakan mengenai pelayanan farmasi di rumah sakit.

3) Tingkat 3 : Mampu melakukan pelayanan farmasi di Rumah Sakit secara mandiri
Lulusan apoteker memiliki pengetahuan teoritis, mampu mendeskripsikan,
menjelaskan, mendemonstrasikan dan melakukan pelayanan farmasi di Rumah
Sakit secara mandiri.

4) Tingkat 4 : Mampu mengembangkan pelayanan farmasi di Rumah Sakit
Lulusan apoteker memiliki pengetahuan teoritis, mampu mendeskripsikan,
menjelaskan, mendemonstrasikan, melakukan dan mengembangkan pelayanan
farmasi di Rumah Sakit secara mandiri.

HASIL KREDENSIAL

1) Nilai 1 : Tidak disetujui karena tidak kompeten atau bukan kewenangannya
Tingkat kemampuan = tingkat 1

2) Nilai 2 : Disetujui untuk melakukan di bawah supervisi
Tingkat kemampuan = tingkat 2

3) Nilai 3 : Disetujui berwenang penuh / melakukan secara mandiri
Tingkat kemampuan = tingkat 3 atau 4

Adapun rincian untuk prosedur/tindakan Apoteker secara mandiri adalah sebagai berikut :

Parameter
Penilaian
Mandiri

Penilaian
Mitra Bestari

Tingkat
Kemampuan

Hasil
Kredensial

Kemampuan Dasar

Peraturan Perundangan/Kebijakan/SPO

Etika Keprofesian

Kemampuan Komunikasi

Pengelolaan

Pemilihan Sediaan Farmasi, alkes dan BMHP

Perencanaan Sediaan Farmasi, alkes dan BMHP

Pengadaan Sediaan Farmasi, alkes dan BMHP

Penerimaan Sediaan Farmasi, alkes dan BMHP

Penyimpanan Sediaan Farmasi, alkes dan BMHP
Distribusi Sediaan Farmasi, alkes dan BMHP

Pemusnahan Sediaan Farmasi, alkes dan BMHP

Penarikan Sediaan Farmasi, alkes dan BMHP

Page 4

Pengendalian Sediaan Farmasi, alkes dan BMHP
Manajemen Risiko Sediaan Farmasi, alkes dan
BMHP

Sterilisasi

Formulasi dan memproduksi sediaan farmasi

Pelarutan Obat Suntik non Kanker

Pelayanan Obat Sitostatika

Pelayanan Obat Steril

Pelayanan Nutrisi Parenteral

Pelayanan Farmasi Klinik

Pengkajian dan Pelayanan Resep

Pemberian/penyerahan dan Edukasi Obat

Penelusuran riwayat penggunaan obat

Rekonsiliasi Obat

Page 5

Pelayanan Informasi Obat

a) Pelayanan Informasi Obat Tenaga Kesehatan

b) Pelayanan Informasi Obat Pasien/Keluarga

Visite

Pemantauan Terapi Obat

a) Monitoring Efek Terapi

b) Monitoring Efek Samping Obat

c) Monitoring kadar obat dalam darah

Evaluasi Penggunaan Obat

Pengembangan Farmasi

Sistem pelayanan kefarmasian yang mengandung
nilai pengembangan

Page 6

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Parameter Disetujui
Disetujui
dengan
Catatan

Tidak Disetujui

Kemampuan Dasar

Peraturan Perundangan/Kebijakan/SPO

Etika Keprofesian

Kemampuan Komunikasi

Pengelolaan

Pemilihan Sediaan Farmasi, alkes dan BMHP

Perencanaan Sediaan Farmasi, alkes dan BMHP

Pengadaan Sediaan Farmasi, alkes dan BMHP

Penerimaan Sediaan Farmasi, alkes dan BMHP

Penyimpanan Sediaan Farmasi, alkes dan BMHP

Distribusi Sediaan Farmasi, alkes dan BMHP

Pemusnahan Sediaan Farmasi, alkes dan BMHP

Penarikan Sediaan Farmasi, alkes dan BMHP

Pengendalian Sediaan Farmasi, alkes dan BMHP
Manajemen Risiko Sediaan Farmasi, alkes dan
BMHP

Sterilisasi

Formulasi dan memproduksi sediaan farmasi

Pelarutan Obat Suntik non Kanker

Pelayanan Obat Sitostatika

Pelayanan Obat Steril

Pelayanan Nutrisi Parenteral

Pelayanan Farmasi Klinik

Pengkajian dan Pelayanan Resep

Pemberian/penyerahan dan Edukasi Obat

Penelusuran riwayat penggunaan obat

Rekonsiliasi Obat

Pelayanan Informasi Obat

a) Pelayanan Informasi Obat Tenaga Kesehatan

b) Pelayanan Informasi Obat Pasien/Keluarga

Visite

Pemantauan Terapi Obat

a) Monitoring Efek Terapi

b) Monitoring Efek Samping Obat

c) Monitoring kadar obat dalam darah

Evaluasi Penggunaan Obat

Similer Documents