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320 001 9390 ANV. 2320-009-085

AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL Y
CALIFICACION DE PROBABLE

RIESGO DE TRABAJO ST-7

DATOS DEL PATRON PARA VERIFICACION Y CERTIFICACION DE VIGENCIA DE DERECHOS
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA

2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CALLE Y NUMERO

COLONIA O FRACCIONAMIENTO, DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO

3) CODIGO POSTAL 4) TELEFONO (LADA)

5) REGISTRO PATRONAL

PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA

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S

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S

S

EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD
MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUI ASENTADOS SON VERDADEROS

TRABAJADOR
(NOMBRE Y FIRMA)

TESTIGO
(NOMBRE Y FIRMA)

FAMILIAR O REPRESENTANTE
(NOMBRE Y FIRMA)

DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE:

DOMICILIO Y TELEFONO DEL TESTIGO:

6) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) 8) IDENTIFICACION OFICIAL (ESPECIFICAR)

9) CURP

10) EDAD (AÑOS) 11) SEXO
M F

12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO

DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 14) TELEFONO 15) CODIGO POSTAL

16) UMF DE ADSCRIPCION 17) DELEGACION (IMSS) 18) FECHA Y HORA DEL PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO 19) FECHA Y HORA DE LA CONSULTA
HORAHORA AÑOMESDIAAÑOMESDIA

AÑOMESDIA

20) DESCRIPCION DETALLADA DE LA FORMA, LUGAR Y MECANISMO DEL ACCIDENTE; EN CASO DE ENFERMEDAD DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS

29) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE MATRICULA FIRMA (MEDICO TRATANTE) 30) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION

27) INCAPACIDAD
INICIAL

AMERITA
INCAPACIDAD

SI NO

FECHA DE INICIO No. DE FOLIO No. DE DIAS
AUTORIZADO

28) SE ENVIA PACIENTE AL SERVICIO DE

26) ATENCION MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUE

SI EXISTE EVIDENCIA DE QUE SE PROVOCO LAS
LESIONES INTENCIONALMENTE ESPECIFIQUE

OTROS: DESCRIPCION

25) OTRAS CONDICIONES

24) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X)
INTOXICACION ALCOHOLICA INTOXICACION POR ENERVANTESSI NO

SI NO

SI NO

SI NOHUBO RIÑA EXISTE EVIDENCIA DE SIMULACION

21) DESCRIPCION DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION

22) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL

23) TRATAMIENTO(S)

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

ST-7

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