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320 001 9390 ANV. 2320-009-085
AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL Y
CALIFICACION DE PROBABLE
RIESGO DE TRABAJO ST-7
DATOS DEL PATRON PARA VERIFICACION Y CERTIFICACION DE VIGENCIA DE DERECHOS
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA
2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CALLE Y NUMERO
COLONIA O FRACCIONAMIENTO, DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO
3) CODIGO POSTAL 4) TELEFONO (LADA)
5) REGISTRO PATRONAL
PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA
R
E
P
R
O
D
U
C
C
IO
N
E
S
G
R
A
F
IC
A
S
/IM
S
S
EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD
MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUI ASENTADOS SON VERDADEROS
TRABAJADOR
(NOMBRE Y FIRMA)
TESTIGO
(NOMBRE Y FIRMA)
FAMILIAR O REPRESENTANTE
(NOMBRE Y FIRMA)
DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE:
DOMICILIO Y TELEFONO DEL TESTIGO:
6) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) 8) IDENTIFICACION OFICIAL (ESPECIFICAR)
9) CURP
10) EDAD (AÑOS) 11) SEXO
M F
12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 14) TELEFONO 15) CODIGO POSTAL
16) UMF DE ADSCRIPCION 17) DELEGACION (IMSS) 18) FECHA Y HORA DEL PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO 19) FECHA Y HORA DE LA CONSULTA
HORAHORA AÑOMESDIAAÑOMESDIA
AÑOMESDIA
20) DESCRIPCION DETALLADA DE LA FORMA, LUGAR Y MECANISMO DEL ACCIDENTE; EN CASO DE ENFERMEDAD DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS
29) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE MATRICULA FIRMA (MEDICO TRATANTE) 30) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION
27) INCAPACIDAD
INICIAL
AMERITA
INCAPACIDAD
SI NO
FECHA DE INICIO No. DE FOLIO No. DE DIAS
AUTORIZADO
28) SE ENVIA PACIENTE AL SERVICIO DE
26) ATENCION MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUE
SI EXISTE EVIDENCIA DE QUE SE PROVOCO LAS
LESIONES INTENCIONALMENTE ESPECIFIQUE
OTROS: DESCRIPCION
25) OTRAS CONDICIONES
24) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X)
INTOXICACION ALCOHOLICA INTOXICACION POR ENERVANTESSI NO
SI NO
SI NO
SI NOHUBO RIÑA EXISTE EVIDENCIA DE SIMULACION
21) DESCRIPCION DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION
22) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL
23) TRATAMIENTO(S)
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
ST-7
320 001 9390 ANV. 2320-009-085
AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL Y
CALIFICACION DE PROBABLE
RIESGO DE TRABAJO ST-7
DATOS DEL PATRON PARA VERIFICACION Y CERTIFICACION DE VIGENCIA DE DERECHOS
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA
2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CALLE Y NUMERO
COLONIA O FRACCIONAMIENTO, DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO
3) CODIGO POSTAL 4) TELEFONO (LADA)
5) REGISTRO PATRONAL
PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA
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EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD
MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUI ASENTADOS SON VERDADEROS
TRABAJADOR
(NOMBRE Y FIRMA)
TESTIGO
(NOMBRE Y FIRMA)
FAMILIAR O REPRESENTANTE
(NOMBRE Y FIRMA)
DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE:
DOMICILIO Y TELEFONO DEL TESTIGO:
6) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) 8) IDENTIFICACION OFICIAL (ESPECIFICAR)
9) CURP
10) EDAD (AÑOS) 11) SEXO
M F
12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 14) TELEFONO 15) CODIGO POSTAL
16) UMF DE ADSCRIPCION 17) DELEGACION (IMSS) 18) FECHA Y HORA DEL PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO 19) FECHA Y HORA DE LA CONSULTA
HORAHORA AÑOMESDIAAÑOMESDIA
AÑOMESDIA
20) DESCRIPCION DETALLADA DE LA FORMA, LUGAR Y MECANISMO DEL ACCIDENTE; EN CASO DE ENFERMEDAD DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS
29) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE MATRICULA FIRMA (MEDICO TRATANTE) 30) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION
27) INCAPACIDAD
INICIAL
AMERITA
INCAPACIDAD
SI NO
FECHA DE INICIO No. DE FOLIO No. DE DIAS
AUTORIZADO
28) SE ENVIA PACIENTE AL SERVICIO DE
26) ATENCION MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUE
SI EXISTE EVIDENCIA DE QUE SE PROVOCO LAS
LESIONES INTENCIONALMENTE ESPECIFIQUE
OTROS: DESCRIPCION
25) OTRAS CONDICIONES
24) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X)
INTOXICACION ALCOHOLICA INTOXICACION POR ENERVANTESSI NO
SI NO
SI NO
SI NOHUBO RIÑA EXISTE EVIDENCIA DE SIMULACION
21) DESCRIPCION DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION
22) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL
23) TRATAMIENTO(S)
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
ST-7
