Download Form Penilaian Pra & Monitoring Sedasi.docx PDF

TitleForm Penilaian Pra & Monitoring Sedasi.docx
File Size70.8 KB
Total Pages3
Document Text Contents
Page 1

RUMAH RUMAH SAKIT SAKIT JIWA JIWA MUTIARA MUTIARA SUKMASUKMA

 Jalan  Jalan Ahmad Ahmad YaYani ni No. 1 No. 1 Selagalas ,MataSelagalas ,Mataramram

8323783237

Telp. Telp. (0370) (0370) 671!0 671!0 "a#. "a#. 671$1$%671$1$%

PENILAIAN PRA SEDASIPENILAIAN PRA SEDASI

DIAGNOSIS MEDIS :DIAGNOSIS MEDIS :

PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN FISIK 

KKeessaaddaarraann ::

TeTekanan darahkanan darah ::

 Nadi Nadi ::

SSuuhhuu ::

RReessppiirraassii ::

 No RM : No RM :

 Nama : Nama :

Tgl Lahir / Umur:Tgl Lahir / Umur:

 Jenis Kelamin : Jenis Kelamin : pp Laki Laki pp Perempuan Perempuan

 No RM : No RM :

 Nama : Nama :

Tgl Lahir / Umur:Tgl Lahir / Umur:

 Jenis Kelamin : Jenis Kelamin : pp Laki Laki pp Perempuan Perempuan

Page 2

Kondisi Medis !n" Men#e$%!i :

Ada, Sebukan :

Tidak Ada

Pe$en&!n!!n Sed!si :

N!'! O(!% Dosis R)%e Pe'(e$i!n

!oker

"########################################$

MONITORING PEM*ERIAN SEDASI

!iagnosis :

%ba Sedasi :

Tgl/Jam Pemberian Sedasi :

&aku

"meni$

T! N RR Kondisi 'isik  

Lain "($

Para) Peugas

*+

+

-+

.+

Similer Documents