Download caloghera chir tiroidei.pdf PDF

Titlecaloghera chir tiroidei.pdf
File Size13.3 MB
Total Pages170
Document Text Contents
Page 1

; li

'\,

c. CALOGHERA D. BORDOŞ
În colaborare cu .

IOANA ZOSIN, AURORA MILOŞ,
- A. MOGOŞEANU, FL. VÂRCUŞ

CHIRURGIA TIROIDEI ŞI A
PARATIROIDELOR

EDITIA a II-a ,

EDITURA MIRTON
1996

Page 2

Autori:

Prof.DI'. Doc. Constantin Caloghera
Clinica II Chirurgicală U. M. F. Timişoara

Prof. Dr. Dom Bordoş
Clinica II Chirurgicală U. M. F. Timişoara

Praf. Dr. Ioana Zosin
Clinica Endocrinologie U. M.F. Timişoara

Dr. l\.UrOra Miloş "
Clinica Endocrinologie U. M. F. Timişoara

Prof. Dr.Aurel Mogoşeanu
Clinica Anestezie şi Terapie Intensivă U. M. F. Timişoara

Dr. Florin Vărcuş
Clinica Jl Chirurgicală U. M. F. Timişoara

'PREFAŢA

Monografia II Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor II
reprezintă o nouă ediţie adăugită şi reactualizată a tratatului
similar apărut în anul 1976 sub redacţia colectivului de autori:
C. Caloghera, A. Mogoşeanu şi D. Bordoş.

Atât interesul manifestat de diverse categorii de medici,
cât şi progresele ultimelor două decenii, justifică efortul depus
de actualul colectiv de autori în reeditarea acestui tratat.

Monografia de faţă are ca scop prezentarea etiopato-
geniei, diagnosticului şi terapiei afecţiunilor tiroidei şi parati-
roidelor, în conformitate cu cele mai moderne achiziţii teore-
tice, îmbinate cu experienţa practică a autorilor.

Diagnosticul afecţiunilor tiroidei şi paratiroidelor im-
pune o cunoaştere aprofundată a mecanismelor fiziopatologice
ce stau la baza acestor procese, în scopul selectării cât mai ju-
dicioase atât a mijloacelor de investigaţie cât şi a celei mai
adecvate atitudini terapeutice. '

Colaborarea Între mai multe specialităţi (Endocrinolo-
gie - Chirurgie - Morfopatologie - Anestezie - Medicină Nu-
cleară, etc.) conferă tratatului o valoare deosebită, asigurând
realizarea obiectivelor propuse.

Recomand cu căldură această carte medicilor de diver-
se profile, care îngrijesc bolnavi tiroidieni, cu convingerea că
le va fi un îndrumător util.

Acad. Prof. St. M. Mileu

1

Page 85

ETIOPATOCENIA CANCERULUI TIROIDIAN
II

Viziunea actuală asupra cancerului este aceea de a-I concepe ca
pe un proces plurietapizat.

Ideea principală este că tendinţa de a dezvolta cancer are o
bază genetică declanşată de factori interni sau externi (iradiere, viru-
suri, factori de creştere etc.).

Dezvoltarea -cancerului este un proces complex, pe mai mul-
te etape, care implică În primul rând molecula de ADN, respectiv aşa
numitele "oncogene" şi "antioncogene" şi efectele acestora asupra
genelor care afectează creşterea, comportamentul şi răspunsul imu-
nologie al tumorii. Supresia funcţiei "antioncogenelor" pare să fie
"cheia" dezvoltării maligne.

1. Cercetări genetice În cancerogeneza tiroidiană
*

Tumorile tiroidiene pot să exprime produse oncogene mutante
cunoscute a fi asociate cu cancerele. Au fost evidenţiate în general, mai
mult de 30 oncogene diferite (John D. Baxter, 1991).

50% din tumorile care includ carcinoame foliculare, papilare şi ne-
diferentiate precum şi adenoame micro- şi macrofoliculare sunt cunoscu-
i· ***

te că exprimă produsele oncogenei mutante "ras". Mutaţiile oncogene
"ras" nu au fost găsite în hiperplazii macrofoliculare, care se transformă
rar sau aproape deloc spre tumori maligne (John O. Baxter, 1991).

În anul 1987, Lemoine N.K. şi Wynford-Thomas au publicat un
studiu despre oncogenele activate în tu morile tiroidiene umane. Ei au in-
vestigât baz~t~ moleculare ale cancerului tiroidian folosind transferul ge-
nomic ADN . Moleculele mari de ADN din tu morile tiroidiene umane au
fost transferate în fibroblaştii netransformaţi de şoarece folosindu-se teh-
nica coprecipitării calciului-fosfat. A.utorii concluzionează că la om, cance-
rul tiroidian are o surprinzător de mare incidenţă a activităţii de transfor-

Expresivitate = tipul sau gradul de manifestare fenotipică a unei caracteristici
controlată de o genă.

•• Oncogene = gene care induc transformarea canceroasă celulelQr.
••• _ Mutatie-= schimbare chimică specifică a unei gene..
*".. Tra~sfer = În genetică, proces care poate implica transferul dintr-un genotip În

altul de material genetic: cromozomi, gene, catene de ANO sau secvenţe de nucleotizi.

150

*
mare detectabilă prin metode de transfecţie . Ei au găsit că gena "Ha-
ras" s-a dezvoltat în câteva cazuri de carcinom folicular.

John D. Baxter (1991) a remarcat că o oncogenă nouă a fost de-
tectată recent în carcinoamele tiroidiene papilare. Aceasta a rezultat prin-
tr-o rearanjare a unei secvenţe amino-terminale necunoscute cu domeniul
tirozin-kinazei al protooncogenei "ret" care a fost găsită activată pe baza
rearanjării în alte cancere.

Unii viruşi oncogeni induc sinteza unor proteine care pot i-
nactiva genele antioncogene, declanşând transformarea malignă ce-
lulară. De asemenea, _ oncogenele pot fi transportate în celulă de viruşi
(numiţi oncoviruşi sau viruşi tumorali). .

Virusul poate să inducă un status particular celular prin integrarea
fragmentelor de ADN străine astfel încât să afecteze funcţionarea genelor
gazdei. Cele mai bine caracterizate produse virale şi viruşi care inactivea-
ză produşii antioncogeni sunt: adenovirusul E1A, antigenul T al simian vi-
rusului 40 (SV 40) şi produşii papillomavirusului uman. Introducerea anti-
genului T al SV 40 în tiroida de şoarece produce tumori ale glandei. Viru-
sul Sarcoma Murine Kirsten (KiMSV) poate să transforme celulele e-
piteliale "in vitro" şi să inducă sarcoame şi carcinoame "in vivo".

În anul 1987, C. Portella şi colab. publică un studiu de investiga-
re a carcinogenezei tiroidiene cu KiMSV prin injectare directă în glanda ti-
roidă la un lot de şobolani adulţi. 90% din animale au dezvoltat tumori ti-
roidiene în decurs de trei luni cu caracteristicile unor carcinoame diferen-
ţiate. Analizele extractelor de ADN din aceste tiroide carcinomatoase au
demonstrat prezenţa transcripţiei specifice a KiMSV.

Oncogenele, de origine virală sau nu, codifică produşi care pot
acţiona în nucleu sau în citoplasmă. Unele oncogene sunt variante mu-
tante ale geneJor celulare normale (protooncogene) implicate în procesul
de creştere. Produşii oncogenelor stimulează creşterea tumorală printr-o
varietate de mecanisme directe şi indirecte incluzînd inhibarea funcţiilor
antioncogene. Extinderea funcţiilor oncogenice modifică comportamentul
de multiplicare încât celulele se pot diviza fără control. Produşii oncoge-
nici stimulează creşterea şi influentează diviziunea, invazia şi imunitatea
tumorală. '

Transformare = schimbarea formei unei celule sau a unui organism În cursul
dezvoltării individuale_ Transformarea celulară indică transformarea canceroasă .

**
Transfecţie = termen utilizat pentru indicarea fenomenului de transformare a

unei celule de către AON de la un virus. Transfecţia indică faptul că AON este infecţios.

151

Page 86

o problemă aparte o constituie cercetarea genetică În neopla-
ziile endocrine multiple (MEN).

S-a descoperit că defectul genetic care duce la MEN 2a (carci-
noame medulare tiroidiene, feocromocitoame, adenoame paratiroidiene)
se află În cromozomul 10 la un număr mare de familii.

Mutaţia care duce la MEN 2b (carcinoame medulare tiroidiene,
neurinoame mucoase multiple, habitus marfanoid) a fost gasită În cromo-
zomul 1038 * într-o regiune similară cu cea din MEN 2a şi MEN 1 În cro-
mozomul 11 44*.

În aceste situaţii este necesară testarea ADN pentru îmbunătăţi-
rea diagnosticului. .

2. Rela,ţia iradiere-patogenia cancerului tiroidian

Acţiunea radiaţiilor ionizante este complexă, Însă efectul a-
supra moleculei de ADN este primordial pentru cancerogeneză. Nu-
meroase studii efectuate de diferiţi autori permit următoarele concluzii:

se remarcă creşterea riscului de cancerizare prin expunere la iradiere
la copii şi tineri sub vârsta de 18 ani, prin expunerile la raze X şi gam-
ma-iradiere cu izotopii 1131,1133, I135 .
se subliniază rolul dozelor medii şi mici de iradiere (nu doze mari) la
vârsta copilăriei (nu la adult);
se apreciază că sensibilitatea este mai mare la copii decât la adulţi;
femeile sunt de două ori mai sensibile decât OOrbatii;
ri31 este mai puţin carcinogen pentru tiroidă decât' o iradiere externă;
Inducerea cancerului tiroidian este cu 1/2 chiar cu 1/3 mai mică pen-
tru r131 decât prin radioterapie externă; ,

. se constată un interval de iatenţă, între momentul iradierii şi apariţia
unui cancer tiroidian variabil, între 10 până la 40 ani.

3. Rolul factorilor de creştere în cancerogeneza
tiroidiană

Tiroida În condiţii normale răspunde la regulatorii de·creşte­
re glandulară cum ar fi TSH. Ea poate să reacţioneze Însă şi la alţi
factori de creştere În afară de TSH cum ar fi:

1038 ; 11 44 = numărul cromozomului + numărul regiunii şi al benzii cromozomiale
152









..

EGF (Epidermal growth factor) = "Factorul de creştere epidermal"
IGF1 (Insuline ~ like growth factor -1) = "Factorul de creştere insuline-
Iike1"
IGF2 (Insuline - like growth factor -2) = "Factorul de creştere insuline-
like2"
TGF- beta = "Factorul de creştere beta - transformant"
PDGF (Platelet-derived growth factor) = "factorul de creştere derivat
plachetar"

TGF - alfa = "Factorul de creştere alfa - transformant"

Un rol cert În stimUlarea tumorilor tiroidiene revine TSH-ului.
De asemenea, s-a demonstrat că TSH este sinergie cu EGF În stimularea
creşterii celulelor tiroidiene printr-un mecanism care implică reglarea re-
ceptorului EGF. Se admite că EGF şi factorii de creştere de tip r şi II insu-
line-like stimulează creşterea celulelor tir()idiene.

Raspe şi col. (1989) precizează că multe m()lecule extracelulare
cum ar fi: hormoni, neurotransmiţători şi factori de creştere acţionează ca
stimulatori autocrini sau paracrini provocând răspunsul de replicare prin
activarea receptori lor lor membranari şi a proceselor biochimice intracelu-
Iare pe care ei le controlează. Ciark O.H. şi col. (1989) arată pe baza u-
nor studii anterioare că neoplasm ele tiroidiene au receptori pentru estro-
geni, p()lipeptidul vasoactiv intestinal (VIP) şi somatostatin. Aceşti factori
endocrini, . paracrini şi autocrini influenţează creşterea ţesutului tiroidian
normal şi neoplazie, iar unii dintre ei pot acţi()na sinergic.

În concluzie, etiopatogenia cancerului tiroidian este plurifac-
toria!ă, unii factori fiind demonstraţi clar iar alţii doar presupuşi.

Cercetările genetice şi de biologie moleculară vor avea un
impact esenţial În diagnosticul şi tratamentul cancerului tiroidian.

*
Tehnologia ADN recombinat este o metodă de viitor pentru

o posibilă terapie genică. De asemenea, inhibitorii naturali de creş­
tere (analogi ai TGF-beta) ar putea deveni produse terapeutice.

AON recombinat = reprezintă o moleculă compusă din ANO străin inserat într-o
moleculă vector-plasmidă. Tăierea şi apoi inserarea piesei de ANO străin într-un vector se
realizează prin mijloace biochimice. Aceste operaţii sunt indicate prin noţiunea de "ingineria
genei".

153

Page 169

The surgical procedure used in most of the patients with hy-
perthyroidism was the subtotal thyroidectomy, performed in 90% of
cases. In 10 % of patients which presented toxic adenoma, subtotal 10-
bectomy or total uniiaterallolJectomy with istmectomy was done.

The immediately p.Jstoperative evolution was good. No real
thyrotoxic crises were produced, only rare moderate reactions were
noticed ("minicrisis"), rapidly treated with sedatives and beta-blockers a-
gents (propranolol).

THYROIDITIS

In a lot of 2,738 patiepts operated for thyroid diseases, patholo-
gical examination revealed 162 cases of thyroiditis (5.9 % of cases),
from which 141 (87.03 %) were Hashimoto's thyroditis and 8 (4.93%)
Riedel thyroiditis; other thyroiditis were noticed in 13 patients (8.02 % of
cases). There were 130 females and 32 men. A part of benign nodular le-
sions or cystic goiters - which were not included to "thyroiditis" - presented
small Iymphocytic insular infiltrates. In 90 patients subtotal bilateral thyroi~
dectomy was performed. In 72 patients a subtotal (unilateral) lobectomy
was done.

THYROID CANCER

In our clinic, in the last twenty years 166 patients with thyroid
cancer underwent surgical treatment. The patients were between 21 and
73 years old; 80 % of them were females. Diag.nosis was presumed by
physical examination, echography and scintigraphy in 60 % of cases
and was established preoperatively, in some cases, by fine needle
aspiration biopsy and by pathological examination performed pero-
peratively or postoperatively. The patological examination showed:

- follicular carcinoma.......... ........... ........ 49 cases (29.51 %)
- papillary carcinoma............................. 33 cases (19.87 %)
- mixed carcinoma ................................... 35 cases (21.08 %)
- medullary carcinoma.. ......................... 9 cases ( 5.42 %)

318

- anaplastic carcinoma.......................... 35 cases (21.08 %)
- sarcoma.............................................. 2 cases (1.20 %)
- malignant Iymphoma.......................... 3 cases (1.80 %)

The surgical procedure was addapted to histopathologic type and
stage of the tu mor as follows:

• in well differentiated thyroid cancers (117 patients - 70.48 %):
- stage 1 (To-T2, No, Mo): totallobectomy of the tumor side
with istmectomy and subtotallobectomy on the other side;
-stage II A (T1-T2, N1, Mo):
- stage II 8 (T1-T2, N2, Mo) and stage III (T3, N3, Mo): total
lobectomy with istmectomy on the tumor side and near
total lobectomy on the other side or, near total thyroi-
dectomy with Iymph node dissection on the tumor side;

• in undifferentiated thyroid cancers (49 patients - 29.51 %) - no
matler the stage: radical procedures as extended as possible (to-
tal thyroidectomy or near total thyroidectomy with Iymph node dis-
section at least on the tumor side) if they could be realised, or limitted
resections (7 patients - 14.28 %) when radical operations weren't pos-
sible.

Four cases presented unresecable tumors. In total, there we-
re 159 radical procedures performed, from which 117 for weJl-diffe-
rentiated thyroid cancers and 42 for undifferentiated thyroid can-
cers.

In 18 patients (11.32 %) reoperations were practiced in order
to realise a total thyroidectomy when the diagnosis was established
postoperatively, and in other 7 patients (4.54 %) for recurrences ap- .
peared after 2 to 10 years. Secondary cervicaHymph nodes dissec-
tion was done in 6 patients (3.77 %).

The radioactive iodine was administrered to aII patients opera-
ted for well-differentiated thyroid operated cancers.

The hormonal treatment was given to aII patients operated for
thyroid cancer.

The patients with malignant Iymphomas 3 and sarcomas 2 were submiUed to
surgical radical procedures as the patients with undifferentiated thyroid cancers.

319

Page 170

ANAESTHESIA

Until 1964 we used local anaesthesia for thyroid surgery. Begin-
ning with this year, these operations were performed under general ana-
esthesia with tracheal intubation. We prefere neuroleptanaesthesia be- .
cause this one has many advantages: it avoids emotional stress, pro-
duces cardiovascular stability, allows the control of major cardio-vascular
and respiratory complications, realises a good ventilation and oxigenation,
has very low toxicity.

RESULTS

In our lot of 2679 patients with benign thyroid diseases we re-
gistered: 2 deaths (0.07 %): 14 (0.53 %) transitory parathyroid insuffi-
ciency; 2 (0.07 %) persistent parathyroid insufficiency; 25 (0,97 %)
recurrential paresis; wound infections and scars that created cosmetic
problems in 4.3% of cases.

Ophtalmopathy in Graves-basedow disease progressed in 6 %
of patients.

In our lot of 166 patients with malignant diseases 3 postopera-
tive deaths were registered (1.80% mortality). These patients have had
extensive, compressive tumours and metastasis. Recurrences were ob-
served in 9 cases, reoperation being performed~n 7 of them; parathyroid
insufficiency appeared in 16 patients (9,63 % 01 cases) and recurrential
paresis was noticed in 5 patients (3% of cases).

Concerning the thyroid nodules and thyroid adenomas -
especially the unique ones in young people and over 2 cm diameter - they
must be surgicaly removed for prophilactic reasons.

In conclusion, we can say that an important number of thyroid
cancers - especially the well-differentiated ones - have a relative
"benign" evolution, by benefit of the surgical treatment associated
to other therapeutic modalities, having an important rate of survi-
vals at 5 and 10 years.

Early detection - a condition of good therapeutic results - requi-
res a good health care system and a good education of population.

It is necessary an unitary system of classification and recording of
thyroid cancers worlwide in order to have a more realistic knowledge of its
epidemiology, although important progresses already were done in this
areas.

320

Tiparul executat la "Imprimeria MIRTON"
Timisoara, str. Samuil Micu nr. 7

, Telefon: 20.89.24

Similer Documents