Document Text Contents
Page 1
Buku Saku Klinis INFEKSI
· PNEUMONIA ∙
Mikrobiologi Pneumonia
Keadaan klinis Etiologi
Dapat dari komunitas S. Pneumoniae, H. Influenzae, Mycolasma,
Chamydia Legionella, M. catarrhalis,
Klebsiell, batang gram negatif lainya, S.
auereus, S, pyogenes, dan virus (namun
tidak ada organisme yang dapat
diindentifikasi pada 40%-60% kasus)
Didapat di rumah sakit Batang gram negative yang meliputi
pseudomonas, klebsiella, enterobacter,
serratia,acinetobacter, dan s.aureus
Gangguan kekebalan Semua yan tersebut di atas + PCP, jamur ,
Nocardia, mikobakterium atipikal, SMV,
HSV,
Aspirasi Pasien rawat jalan : flora mulut ( anaerob)
Pasien rawat inap atau sakit kronis: batang
gram negatif dan S.auereus.
Manifestasi klinis:
• ”Tipikal ”: demam dengan onset akut, batuk produktif atau sputum purulen, konsolidasi
pada foto rontgen toraks.
• ”Atipikal”: onset batuk kering yang tersembunyi, gejala ekstrapulmonal (mual, muntah,
diare, nyeri kepala, mialgia, faringitis), pola interstisial dengan bercak-bercak pada foto
rontgen toraks.
• Walaupun perbedaan manifestasi ini digunakan secara klinis, studi menunjukann bahwa
hal ini tidak dapat dipercaya untuk menentukan penyebab patogen ”tipikal”
(S.pneumoniae,H.influensae) vs.”atipikal”(mycoplasma,chamydia)
Pemeriksaan diagnostik
• Pewarnaan gram sputum : penggunanya masih duiperdebatkan, namun sensitivitas
untuk pewarna gram yang baik adalah sebesar 85% .
Apakah sempel sputumnya baik (cont:apakah sputum atau ludah)?→ sampel sputum
yang baik seharusnya mengandung sel epitel <10 sel/LPB
Apakah sempel purulen?→sampel purulen harusnya mengandung >25 PMN/LPB
• Kultur sputum: (sampel harusnya dibawa ke laboratorium dalam waktu 1-2 jam setelah
dikumpulkan)
• Kultur darah (sebelum antibiotik): + pada ~10% pasien rawat inap
• Foto rontgen toraks (PA dan lateral); efusi seharusnya diaspirasi!
• SaO2 atau PaO2
• Evaluasi laboratorium lainnya : pemeriksaan darah perifer lengkap dengan hitungan
jenis, elektrolit, BUN/kreatinin, glukosa, kadar fungsi hati.
• Pemeriksaan mikrobiologi khusus:
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Page 2
Buku Saku Klinis INFEKSI
Patogen aptikal : uji sebelumnya untuk mycoplasma (aglutinin dingin, sensitivitas 30-
60%
Chlamydia (titer akut dan konvalesen ), dan legionella (Ag urine, sensitivitasi <70%)
sekarang diganti dengan pcr
Microbakterium tuberkulosis : sputum untuk pewarnaan tanah asam dan kultur
mikrobakterium dan pasien dalam keadaan isolasi respiratorik HIV + atau imunosupresi
yang diketahui : sputum yang terinduksi unuk PCP
Virus : bilasan atau swab nasal untuk EIA tau DFA
Uji HIV apabila pasien berusia antara 15-54 tahun dan rumah sakit mendapatkan lebih
besar dari 1 kasus HIV baru tiap 1000 pasien yamg pulang
• Bronoskopi : pertimbangkan pasien yang mengalami ganguan kekebalan, sakit kritis, atau
gagal berespons, atau jika curiga mtb atau PCP dan memerlukan sampel yang adekut,
atau jika pasien telah mengalami suatu pneumonia kronis.
Skor, prognosis dan triase yang dianjurkan P.O.R.T
Kelas Skor Mortalitas Triase yang dianjurkan
I Usia <50, tanpa penyakit
penyerta
<1,0 % Pasien rawat jalan
II ≤70 <1,0 % Pasien rawat jalan
III 71-90 2,8 % ? pasien rawat inap
singkat
IV 91-130 8,2 % Pasien rawat inap
) >130 29,2 % ICU
Variabel Nilai
Demografi Pria ( usia dalam tahun), wanita (usia-10), residen pada rumah perawatan
(+10)
Penyakit lain
yang
mungkin ada
Neoplasma (+30) penyakit hepar (+20),CHF(+10),CVA(+10), penyakit
ginjal (+10)
Pemeriksaan Perubahan status mental (+20), RR>30(+20), SBP<90 (+20), suhu <35
o
atau 40
o
(+15), HR >125 (+10)
Laburatorium pH < 7,35 (+30), BUN >30 (+20), Na <130(+20), glukosa >250 (+10),
Hematokrit < 30 (+10) , PaO2 < 60 atau SaO2 < 90 (+10) pleura (+10)
(N.Engl j med 336 : 243, 1997
Penatalaksanaan
Skenario klinis Pedoman penatalaksanaan empiris
Pasien rawat jalan Makrolit atau doksisiklin atau
fluorokuinolon anti-pneumokokus (FQ)
Dapat dari komunitas, bangsal perawatan, [Sefalosporin generasi 2/3±makrolid] atau
FQ spektrum luas
Didapat dari komunitas, bangsal perawatan,
ICU
[makrolid + sefalosporingenerasi 3] +
[aminoglikosida snti-pneumokokis (AG)
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Page 133
Buku Saku Klinis INFEKSI
Pemeriksaan diagnostik
• EKG : voltase rendah, perubahan elektris
• Ekokardiogram : Efusi ⊕, pergeseran septum saat inspirasi, kolops diastolik ventrikel dan
atrium kanan, perubahan resiprofasik pada kecepatan transvaskular (↑ melewati TV
dan ↓ melewati MV saat insipari)
• Kateterisasi jantung (jantung kanan dan perikardium): peningkatan dan penyetaraan
tekanan intraperiskardial dengan tekanan diastolik (RA, RV, PCWP) penurunan
gelombang y yang tumpul pada penelusuran atrium kanan)
Penatalaksanaan
• Resusitasi cairan (jangan diuresis)
• Perikardiosentesis (kecuali jika disebabkan ruptur aorta atau miokardium)
PERIKARDITIS KONSTRUKTIF
Etiologi
• Semua penyebab perikarditis namun khususnya pascainfeksi virus, radiasi, uremia,
pascabedah jantung, dan idiopatik
Patofisiologi
• Perikardium yang kaku membatasi pengisian diastolik → tekanan vena sistolik↑
• Aliran balik vena dibatasi hanya setelah awal fase pengisian yang cepat sehingga terjadi
penurunan cepat pada tekanan atrium kanan dengan relaksasi atrioum dan pembukaan katup
trikuspidalis serta ↓ gelombang x dan y yang menonjol
• Tanda Kussmaul : Inspirasi → alira balik vena ↑ namun tekanan intratorakal negatif yang
tidak dihantarkan pada jantung karena perikardium yang kaku → ↑ JVP
Manifestasi klinis
• Gagal jantung sisi kanan > sisi kiri
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Page 134
Buku Saku Klinis INFEKSI
Pemeriksaan fisik
• ↑ JVP dengan penurunan gelombang y yang menonjol, tanda Kussmaul ⊕ (diagnosis
banding = TS kor pulmonale akut, infark ventrikel kanan, RCM)
• Hepatomegali, asites, edema perifer
• Iktus kordis biasanya tidak dapat dipalpasi, terdapat pericardial knock, biasanya tidak ada
pulpus paradokus
Pemeriksaan diagnosis
• Foto rontgen toraks: klasifikasi, terutama pada tampilan lateral (walaupun tidak perlu =
konstriksi secara fisiologis)
• EKG: tidak spesifik
• Ekokardiogram: penebalan perikardium ±, “septum mengembang” = pergeseran mendadak
septum selama fase pengisian cepat pada awal diastolik
• Kateterisasi jantung
Artium : gelombang M atau W (penurunan gelombang x dan y yang menonjol)
Ventrikel : perubahan dan plateau atau tanda akar kuadrat (penurunan yang cepat
tekanan pada onset diastolik, ↑ cepat pada awal plateau)
• CT atau MRI : penebalaan perikardium dngan tambatan
Penatalaksanaan
• Perikardiektomi
Perikarditis Konstruktif vs Kardiomiopati Restruktif
Evaluasi Perikarditis konstruktif Kardiomiopati restriktif
Pemeriksaan fisik Tanda Kussmaul ⊕
Iktus kordis tidak ada, pericardial
knock
Tanda Kussmaul ±
Iktus kordis jelas, S3 dan S4
± Murmur regurgitasi
karena MR dan RT ±
EKG Voltase rendah ± Voltase rendah
Abnormalitas hantaran ±
Ekokardiogram Ketebalan dinding normal
Septum mengembang saat awal
diastolik
Penebalan dinding ± ↑
Pembesaran kedua atrium
Inspirasi →↑ aliran melalui
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Page 266
Buku Saku Klinis INFEKSI
waktu paruh -2 dari faktor II atau pengurangan hingga 25%)
Pembalikan Reaksi Warfarin
Pilihan Waktu efek Indikasi
d/c warfarin Hari INR < 9 dan tanpa pendarahan
Vitamin K Beberapa jam hingga
beberapa hari
Dosis rendah (1-2,5 mg) PO/SC: INR > 5 dan
pada pasien ↑ risiko perdarahan dosis medium
(3-5 mg) PO/SC: INR > 9 dosis tinggi ( 10 mg)
SC/IM/IV: INR >20 atau perdarahan yang serius
FFP segera 2-4 U IV setiap 6-8 jam
INR >20, perdarahanserius, atau kebutuhan
untuk pembalikan yang ceapt (pra-prosedural)
(Chest 114:445s,1998)
HABITUS TUBUH
Berat badan ideal = [ 50,0 kg(laki – laki)atau 45,5 kg(perempuan) + 2,3 kg/inci lebih dari 5
kaki
Area permukaan tubuh (dalam tubuh m
2
) = √tingi (cm) X berat (kg)
3600
STATISTIK
Ada penyakit Tidak ada penyakit
Uji positif a
(positif asli, TP)
b
(positif palsu, FP)
Uji negatif c
(negatif palsu, FN)
d
(negative asli, TN)
Prevalensi = seluruh penyakit = __a + c___
Seluruh pasien a + b + c + d
Sensitivitas = positif asli = __a __
Seluruh penyakit a + c
Spesifisitas = negative asli_____ = ___d___
Seluruh yang sehat b + d
Nilai prediktifpositif = positif asli____ ____= __a__
Seluruh yang positif a + b
Nilai prediktifnegatif = negatif asli_________ = __d__
Seluruh yang negative c + d
Ketepatan = positif asli + negative asli = _____a + d___
Seluruh pasien a + b + c + d
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Page 267
Buku Saku Klinis INFEKSI
ASSALAMUALAIKUM wr wb
TIDAK ADA GADING YANG TAK RETAK
MOHON MAAF BILA ADA PENULISAN DAN KETIKAN YANG SALAH
ILMU ALLAH YANG AMAT LUAS BETAPA PICIKNYA BILA TIDAK KITA
AMALKAN DAN DIKEMBANGKAN, bahan ini diambil untuk kuliah ilmu penyakit
dalam terimah kasih
WASSALAMUALAIKUM WR WB .......... dr. liza
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Buku Saku Klinis INFEKSI
· PNEUMONIA ∙
Mikrobiologi Pneumonia
Keadaan klinis Etiologi
Dapat dari komunitas S. Pneumoniae, H. Influenzae, Mycolasma,
Chamydia Legionella, M. catarrhalis,
Klebsiell, batang gram negatif lainya, S.
auereus, S, pyogenes, dan virus (namun
tidak ada organisme yang dapat
diindentifikasi pada 40%-60% kasus)
Didapat di rumah sakit Batang gram negative yang meliputi
pseudomonas, klebsiella, enterobacter,
serratia,acinetobacter, dan s.aureus
Gangguan kekebalan Semua yan tersebut di atas + PCP, jamur ,
Nocardia, mikobakterium atipikal, SMV,
HSV,
Aspirasi Pasien rawat jalan : flora mulut ( anaerob)
Pasien rawat inap atau sakit kronis: batang
gram negatif dan S.auereus.
Manifestasi klinis:
• ”Tipikal ”: demam dengan onset akut, batuk produktif atau sputum purulen, konsolidasi
pada foto rontgen toraks.
• ”Atipikal”: onset batuk kering yang tersembunyi, gejala ekstrapulmonal (mual, muntah,
diare, nyeri kepala, mialgia, faringitis), pola interstisial dengan bercak-bercak pada foto
rontgen toraks.
• Walaupun perbedaan manifestasi ini digunakan secara klinis, studi menunjukann bahwa
hal ini tidak dapat dipercaya untuk menentukan penyebab patogen ”tipikal”
(S.pneumoniae,H.influensae) vs.”atipikal”(mycoplasma,chamydia)
Pemeriksaan diagnostik
• Pewarnaan gram sputum : penggunanya masih duiperdebatkan, namun sensitivitas
untuk pewarna gram yang baik adalah sebesar 85% .
Apakah sempel sputumnya baik (cont:apakah sputum atau ludah)?→ sampel sputum
yang baik seharusnya mengandung sel epitel <10 sel/LPB
Apakah sempel purulen?→sampel purulen harusnya mengandung >25 PMN/LPB
• Kultur sputum: (sampel harusnya dibawa ke laboratorium dalam waktu 1-2 jam setelah
dikumpulkan)
• Kultur darah (sebelum antibiotik): + pada ~10% pasien rawat inap
• Foto rontgen toraks (PA dan lateral); efusi seharusnya diaspirasi!
• SaO2 atau PaO2
• Evaluasi laboratorium lainnya : pemeriksaan darah perifer lengkap dengan hitungan
jenis, elektrolit, BUN/kreatinin, glukosa, kadar fungsi hati.
• Pemeriksaan mikrobiologi khusus:
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Page 2
Buku Saku Klinis INFEKSI
Patogen aptikal : uji sebelumnya untuk mycoplasma (aglutinin dingin, sensitivitas 30-
60%
Chlamydia (titer akut dan konvalesen ), dan legionella (Ag urine, sensitivitasi <70%)
sekarang diganti dengan pcr
Microbakterium tuberkulosis : sputum untuk pewarnaan tanah asam dan kultur
mikrobakterium dan pasien dalam keadaan isolasi respiratorik HIV + atau imunosupresi
yang diketahui : sputum yang terinduksi unuk PCP
Virus : bilasan atau swab nasal untuk EIA tau DFA
Uji HIV apabila pasien berusia antara 15-54 tahun dan rumah sakit mendapatkan lebih
besar dari 1 kasus HIV baru tiap 1000 pasien yamg pulang
• Bronoskopi : pertimbangkan pasien yang mengalami ganguan kekebalan, sakit kritis, atau
gagal berespons, atau jika curiga mtb atau PCP dan memerlukan sampel yang adekut,
atau jika pasien telah mengalami suatu pneumonia kronis.
Skor, prognosis dan triase yang dianjurkan P.O.R.T
Kelas Skor Mortalitas Triase yang dianjurkan
I Usia <50, tanpa penyakit
penyerta
<1,0 % Pasien rawat jalan
II ≤70 <1,0 % Pasien rawat jalan
III 71-90 2,8 % ? pasien rawat inap
singkat
IV 91-130 8,2 % Pasien rawat inap
) >130 29,2 % ICU
Variabel Nilai
Demografi Pria ( usia dalam tahun), wanita (usia-10), residen pada rumah perawatan
(+10)
Penyakit lain
yang
mungkin ada
Neoplasma (+30) penyakit hepar (+20),CHF(+10),CVA(+10), penyakit
ginjal (+10)
Pemeriksaan Perubahan status mental (+20), RR>30(+20), SBP<90 (+20), suhu <35
o
atau 40
o
(+15), HR >125 (+10)
Laburatorium pH < 7,35 (+30), BUN >30 (+20), Na <130(+20), glukosa >250 (+10),
Hematokrit < 30 (+10) , PaO2 < 60 atau SaO2 < 90 (+10) pleura (+10)
(N.Engl j med 336 : 243, 1997
Penatalaksanaan
Skenario klinis Pedoman penatalaksanaan empiris
Pasien rawat jalan Makrolit atau doksisiklin atau
fluorokuinolon anti-pneumokokus (FQ)
Dapat dari komunitas, bangsal perawatan, [Sefalosporin generasi 2/3±makrolid] atau
FQ spektrum luas
Didapat dari komunitas, bangsal perawatan,
ICU
[makrolid + sefalosporingenerasi 3] +
[aminoglikosida snti-pneumokokis (AG)
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Page 133
Buku Saku Klinis INFEKSI
Pemeriksaan diagnostik
• EKG : voltase rendah, perubahan elektris
• Ekokardiogram : Efusi ⊕, pergeseran septum saat inspirasi, kolops diastolik ventrikel dan
atrium kanan, perubahan resiprofasik pada kecepatan transvaskular (↑ melewati TV
dan ↓ melewati MV saat insipari)
• Kateterisasi jantung (jantung kanan dan perikardium): peningkatan dan penyetaraan
tekanan intraperiskardial dengan tekanan diastolik (RA, RV, PCWP) penurunan
gelombang y yang tumpul pada penelusuran atrium kanan)
Penatalaksanaan
• Resusitasi cairan (jangan diuresis)
• Perikardiosentesis (kecuali jika disebabkan ruptur aorta atau miokardium)
PERIKARDITIS KONSTRUKTIF
Etiologi
• Semua penyebab perikarditis namun khususnya pascainfeksi virus, radiasi, uremia,
pascabedah jantung, dan idiopatik
Patofisiologi
• Perikardium yang kaku membatasi pengisian diastolik → tekanan vena sistolik↑
• Aliran balik vena dibatasi hanya setelah awal fase pengisian yang cepat sehingga terjadi
penurunan cepat pada tekanan atrium kanan dengan relaksasi atrioum dan pembukaan katup
trikuspidalis serta ↓ gelombang x dan y yang menonjol
• Tanda Kussmaul : Inspirasi → alira balik vena ↑ namun tekanan intratorakal negatif yang
tidak dihantarkan pada jantung karena perikardium yang kaku → ↑ JVP
Manifestasi klinis
• Gagal jantung sisi kanan > sisi kiri
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Page 134
Buku Saku Klinis INFEKSI
Pemeriksaan fisik
• ↑ JVP dengan penurunan gelombang y yang menonjol, tanda Kussmaul ⊕ (diagnosis
banding = TS kor pulmonale akut, infark ventrikel kanan, RCM)
• Hepatomegali, asites, edema perifer
• Iktus kordis biasanya tidak dapat dipalpasi, terdapat pericardial knock, biasanya tidak ada
pulpus paradokus
Pemeriksaan diagnosis
• Foto rontgen toraks: klasifikasi, terutama pada tampilan lateral (walaupun tidak perlu =
konstriksi secara fisiologis)
• EKG: tidak spesifik
• Ekokardiogram: penebalan perikardium ±, “septum mengembang” = pergeseran mendadak
septum selama fase pengisian cepat pada awal diastolik
• Kateterisasi jantung
Artium : gelombang M atau W (penurunan gelombang x dan y yang menonjol)
Ventrikel : perubahan dan plateau atau tanda akar kuadrat (penurunan yang cepat
tekanan pada onset diastolik, ↑ cepat pada awal plateau)
• CT atau MRI : penebalaan perikardium dngan tambatan
Penatalaksanaan
• Perikardiektomi
Perikarditis Konstruktif vs Kardiomiopati Restruktif
Evaluasi Perikarditis konstruktif Kardiomiopati restriktif
Pemeriksaan fisik Tanda Kussmaul ⊕
Iktus kordis tidak ada, pericardial
knock
Tanda Kussmaul ±
Iktus kordis jelas, S3 dan S4
± Murmur regurgitasi
karena MR dan RT ±
EKG Voltase rendah ± Voltase rendah
Abnormalitas hantaran ±
Ekokardiogram Ketebalan dinding normal
Septum mengembang saat awal
diastolik
Penebalan dinding ± ↑
Pembesaran kedua atrium
Inspirasi →↑ aliran melalui
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Page 266
Buku Saku Klinis INFEKSI
waktu paruh -2 dari faktor II atau pengurangan hingga 25%)
Pembalikan Reaksi Warfarin
Pilihan Waktu efek Indikasi
d/c warfarin Hari INR < 9 dan tanpa pendarahan
Vitamin K Beberapa jam hingga
beberapa hari
Dosis rendah (1-2,5 mg) PO/SC: INR > 5 dan
pada pasien ↑ risiko perdarahan dosis medium
(3-5 mg) PO/SC: INR > 9 dosis tinggi ( 10 mg)
SC/IM/IV: INR >20 atau perdarahan yang serius
FFP segera 2-4 U IV setiap 6-8 jam
INR >20, perdarahanserius, atau kebutuhan
untuk pembalikan yang ceapt (pra-prosedural)
(Chest 114:445s,1998)
HABITUS TUBUH
Berat badan ideal = [ 50,0 kg(laki – laki)atau 45,5 kg(perempuan) + 2,3 kg/inci lebih dari 5
kaki
Area permukaan tubuh (dalam tubuh m
2
) = √tingi (cm) X berat (kg)
3600
STATISTIK
Ada penyakit Tidak ada penyakit
Uji positif a
(positif asli, TP)
b
(positif palsu, FP)
Uji negatif c
(negatif palsu, FN)
d
(negative asli, TN)
Prevalensi = seluruh penyakit = __a + c___
Seluruh pasien a + b + c + d
Sensitivitas = positif asli = __a __
Seluruh penyakit a + c
Spesifisitas = negative asli_____ = ___d___
Seluruh yang sehat b + d
Nilai prediktifpositif = positif asli____ ____= __a__
Seluruh yang positif a + b
Nilai prediktifnegatif = negatif asli_________ = __d__
Seluruh yang negative c + d
Ketepatan = positif asli + negative asli = _____a + d___
Seluruh pasien a + b + c + d
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Page 267
Buku Saku Klinis INFEKSI
ASSALAMUALAIKUM wr wb
TIDAK ADA GADING YANG TAK RETAK
MOHON MAAF BILA ADA PENULISAN DAN KETIKAN YANG SALAH
ILMU ALLAH YANG AMAT LUAS BETAPA PICIKNYA BILA TIDAK KITA
AMALKAN DAN DIKEMBANGKAN, bahan ini diambil untuk kuliah ilmu penyakit
dalam terimah kasih
WASSALAMUALAIKUM WR WB .......... dr. liza
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
