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TitleBisphosphonattherapie von Knochenerkrankungen: Tumorosteolysen Osteoporose M. Paget Endoprothetik
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A.A. KURTH. 1. HOVY • T. HENNIGS • (Hrsg.)

Bisphosphonattherapie von Knochenerkrankungen

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A. A. Kurth L. Hovy T. HENNIGS
(Hrsg.)

Bisphosphonattherapie
von Knochenerkrankungen

Tumorosteolysen
Osteoporose
M. Paget
Endoprothetik

Mit 33 Abbildungen und 21 Tabellen

SPRINGER-VERLAG BERLIN {)
HEIDELBERG GMBH JIII

Page 84

Densitometrische Methoden zur Beurteilung von pathologischen Knochenveranderungen 77

Schnittbildes wird durch ein digitales anterior-posteriores Rontgenbild
(scoutview) ermoglicht. PQeT-Scanner arbeiten mit einer kollimierten
Rontgenquelle, die einen Facherstrahl von 1-3 mm Breite produziert. Die
mit dem pQeT gemessenen Absorptionswerte werden uber einen linearen
Zusammenhang in Hydroxylapatit-(HA)Aquivalenzwerte umgerechnet. Ais
Messorte fur die Knochendichte haben sich die ultradistale Lokalisation
und eine diaphysar gelegene Lokalisation durchgesetzt. Die Messorte wer-
den in Bezug auf die Lange des Unterarms, gemessen zwischen dem Ole-
cranon und dem Processus styloideus ulnae, festgelegt. Der ultradistale
Messort befindet sich im Abstand von 4% der Unterarmlange, der diaphy-
sare oder proximale Messort im Abstand von 10, 15, bzw. 30. Der 4 Mess-
ort wird hauptsachlich zur Bestimmung der Knochendichte des trabekula-
ren Knochenanteils benutzt. Am 30% und am 15% Messort, aber auch be-
reits am 10% Messort, findet sich hauptsachlich kortikaler Knochen vor,
weshalb die Auswertung auch meist auf diesen Knochenanteil beschrankt
wird. Die Genauigkeit der Knochendichtebestimmung mit Hilfe des pQeT
liegt bei etwa 15-l7% [44-46]. Die Prazision des pQeT liegt fur die Dich-
tebestimmung in vitro bei unter 1% [47, 48] und in vivo zwischen 1 und
2% [49-51]. Die Bestimmung der geometrischen Eigenschaften erfolgt mit
einer Prazision von besser als 5% [51].

Nach der Trennung in trabekularen und kortikalen Anteil wird die Kno-
chendichte fur den Gesamtknochen und den trabekularen Anteil bestimmt.
Der kortikale Anteil wird, speziell an den distal gelegenen Messorten, zur
Bestimmung der Querschnittsflache und des Flachentragheitsmoments ge-
nutzt. Fur beide Parameter konnte nachgewiesen werden, dass sie neben
der Knochendichte signifikant zur mechanischen Stabilitat des distalen Ra-
dius beitragen [29, 52] und auch bei der Beurteilung der Osteoporose eine
Rolle spielen konnten [51].

Ultraschall: Seit Anfang der 90er-Jahre hat sich die Methode des quanti-
tativen Ultraschalls (QUS) zur Untersuchung von Knochen sprunghaft ent-
wickelt [53, 54]. Ultraschall hat gegenuber den anderen densitometrischen
Verfahren den Vorteil ohne ionisierende Strahlen auszukommen. Bei der
QUS von Knochen werden typischerweise Ultraschallwellen mit Frequenzen
zwischen 100 kHz und 1,5 MHz im Transmissionsverfahren durch den Kno-
chen geleitet. Zur Ankopplung der Ultraschallwellen muss entweder ein
Wasserbad oder ein spezielles Kontaktgel verwendet werden. Mit Hilfe von
Sender und Empfangerteil, zwischen welch en sich der zu untersuchende
Knochen befindet, wird die Geschwindigkeit des Ultraschalls und dessen
Schwachung gem essen. Die Transmissionsgeschwindigkeit wird entweder
als TOP (time of flight) zwischen Sender und Empfanger oder als SOS in
m/s (speed of sound) angegeben. Da die Schwachung des Ultraschalls sehr
stark von dessen Frequenz abhangt, wird nicht nur bei einer Frequenz
gemessen sondern uber ein ganzes Frequenzband. Tragt man dann die
Schwachung als Funktion der Frequenz auf einer logarithmischen Skala
auf, so ergibt sich ein linearer Zusammenhang dessen Steigung als BUA-

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78 P. Augat

Koeffizient (Broadband Ultrasound Attenuation) in dB/MHz angegeben
wird [55]. Urn als Ergebnis einer Ultraschalluntersuchung nur eine Mess-
groBe zu erhalten haben manche Hersteller neue GroBen wie "Steifigkeit"
oder "QUI" (Quantitative Ultrasound Index) eingefiihrt, welche die Ge-
schwindigkeit und die Schwachung kombinieren, aber keine direkt physika-
lische Bedeutung mehr haben. Ais Messorte bei Ultraschalluntersuchungen
werden periphere Knochen mit geringer Weichteildeckung bevorzugt. Hier-
bei hat sich vor allem die Ferse (Calcaneus) und mit Einschrankungen die
Fingerphalangen und der diaphysare Anteil der Tibia als Messort durch-
gesetzt [56, 57]. Die Reproduzierbarkeit von QUS-Untersuchungen ist aus-
gezeichnet und in der Regel kleiner als 1% [58, 59]. Allerdings ist die sehr
gute Reproduzierbarkeit ins Verhaltnis zu setzen mit der geringen An-
sprechbarkeit der QUS-Parameter gegenuber Anderungen bedingt durch
Therapie oder Alterungsprozesse. Die Sensitivitat fur den Nachweis einer
individuellen Anderung ist daher urn den Faktor 2-5 geringer als beispiels-
weise fur DXA-Untersuchungen an der Wirbelsaule [55].

Sowohl die Ultraschallgeschwindigkeit als auch die Schwachung werden
nicht nur von der Knochendichte sondern auch von der Knochenstruktur
beeinflusst. Daher sind die Zusammenhange zwischen den QUS-Parame-
tern und der Knochendichte an ein und derselben Lokalisation hochstens
moderat und der Zusammenhang zu Knochendichten an anderen Lokalisa-
tionen eher schwach [60, 61]. Der QUS ist aus dies em Grund nur sehr ein-
geschrankt zur Vorhersage der Knochendichte an den typischen Frakturlo-
kalisationen wie Wirbelsaule oder proximaler Femur geeignet. Andererseits
konnte in zahlreichen retrospektiven Studien ein eindeutiger Zusammen-
hang zwischen erniedrigten QUS-Werten und osteoporotischen Frakturen
aufgezeigt werden [62, 63]. Dabei konnten Patienten mit osteoporotischen
Frakturen durch Ultraschall fast ebensogut diskriminiert werden wie durch
DXA oder SXA. Auch in prospektiven Studien zeigte der QUS eine ahnlich
starke Assoziation mit Frakturen wie die ublichen densitometrischen Me-
tho den [56, 64] .

• Anwendung der Knochendichtemessung

AuBer bei der Osteoporose werden metabolische Knochenerkrankungen in
aller Regel nicht durch osteodensitometrische Untersuchungen diagnosti-
ziert. Einige dieser Erkrankungen beeinflussen jedoch auch den Kalzium-
stoffwechsel und konnen sich auf die Knochendichte des Skelettsystems aus-
wirken. Zusammen mit einer Reihe anderer Faktoren, wie z. B. der Behand-
lung mit Glukokortikoiden oder Heparin, verursachen sie daher sekundare
Osteoporosen oder lokale Osteopenien. In dies en Fallen ist es moglich, den
Verlust an Knochenmineral mit Hilfe der Densitometrie nachzuweisen und
fur therapeutische oder prognostische Zwecke zu beobachten.

Bei der Beurteilung des individuellen Risikos eine osteoporotisch be-
dingte Fraktur zu erleiden, muss man unterscheiden zwischen internen

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Operation 12
Ossifikation, heterotop 149ff.
Osteoblasten 8, 51, 90, l31
Osteocalcin 104
Osteodensitometrie 88, 91 f., 153
Osteointegration 126, l32
Osteokalzin, Serum 6
Osteoklasten 2, 8, 22, 33, 50 f., 54, 90,

126 ff., l35
- Aktivitat 8
Osteolyse 51, 141
- periprothetisch 118, 125, 128f.,

l32
- tumorinduziert 23, 26, 28
- V-formig 51, 60
Osteomalazie 36, III
Osteopenie 90
- periprothetisch 126, l32
Osteoporose 5,45, 78f., 81, 86, 90, 96,

102, 104, 127, 141
- Bisphosphonattherapie 104
- des Mannes 90
- Diagnostik 92
- Epidemiologie 86
- Inzidenz 87f.
- postmenopausal 4, 90, 105
- Risiko 91
- Risikofaktor 89, 91
- sekundar 45, 90
- senile 90
- steroidinduziert 90
- Therapie 105
- therapieinduziert 38
osteoprotektive Therapie 23
Osteosarkome 54, 56
Osteotropismus 22
Ostitis deformans 49, 58
Ostitis deformans Paget 58
Ostrogen 86
Ostrogentherapie 80f.

p

Paget -Therapie 61
Pamidronat 4,34,41£., 62f., 105
Patients' value 97, 99
Pharmakochemie 34
Pharmakokinetik 34
Phosphatase, alkalisch 50, 54, 60, 104
PHTrP (parathyroid hormone-related

peptide) 4
pQCT (peripheral Quantitative Computed

Tomography) 6, 23, 68, 76, 92
praventive Therapie 26, 28

Sachverzeichnis 161

PROBE-Studie (prospective, randomized,
open, blinded endpoint evaluati-
on) 142

Prostatakarzinom 11, 22
Prothese, zementiert 126
PTH 127
PTHrP (Parathormon-ahnliches Pep-

tid) 33
Pyridinoline 6, 63
Pyrophosphat 1, 104
Pyrophosphonat 34

Q
QCT (quantitative Computertomogra-

phie) 68
Quality adjusted life year (QUALY) 98,

102
QUS 81

R
Radioisotopentherapie 12
Risedronat 4, 7, 45, 62, 64, 105, 109 f.
Rontgenbild 152

S
Schilddriisenkarzinom 22
Skelettbereich 68
Skelettmetastasierung 32
Skelettszintigraphie 1, 153
Society' value 97, 101
SOF (study of osteoporotic fractu-

res) 105
SPA (Single Photon Absorptiome-

try) 68, 92
Strahlentherapie l3, 20, 40
stress shielding l31, l3 7
SXA (Ein-Energie-Rontgen-Absorptiome-

trie) (Single X-ray Absorptiome-
try) 68f.

T
TGF-beta 127
Tierexperiment 6
Tiermodell 2, 6 f., 23, 26, 28 f., 128, 141
Tiludronat 62f., 105
Titanimplantat l31
Toxizitat 36
T-Score 79, 108f., l38
- kleiner -2.5 SD III
Tumorendoprothese 18
Tumorosteolyse 4, 23, 29, 33, 42
- mit Clo+A253dronat 41
T-Wert 108

Page 168

162 Sachverzeichnis

U
Uberlebenszeit 14
Ultraschall 77
- quantitativ (QUS) 77

V
Verbundosteosynthese 17
Verriegelungsnagelung 18
VERT-MN-Studie 109
VERT-NA-Studie 109
Vitamin D 106, 108, 114

W
Wachstumsfaktor 127
Walker Karzinosarkom 256 4
Walker-256-Karzinosarkoma-

zelle 23
Walker-256-Tumor 26,29

Walker-256-Tumorzelle 26,29
Walker-256-Zelle 29
WHO 86
- Kriterien 80
- Richtlinie 81
Wirbelkorpereinbruch 100f.
Wirbelkorperfraktur 86£., 93, 104 ff.,

110
Wirbelsiiule 72, 81, 92
- Metastasen 13
- Stabilisierung 13
Wirkmechanismus 8

Y
YM175 130

Z
Zoledronat 6f., 43, 131

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